A interface entre hipertensão arterial e a Covid-19, a propósito de dois artigos

Erika Maria Gonçalves Campana
Cardiologista Especialista SBC/AMB
Mestre e Doutora em Medicina pela UERJ
Presidente do DHA/Socerj 2020/21 e Diretora do DHA/SBC 2020/21
Responsável pelo Modulo de Hipertensão no Curso Intensivo de Revisão em Cardiologia Clínica (CIRCC)

A interface entre hipertensão arterial e a Covid-19, a propósito de dois
artigos
Estamos vivendo um momento de muitos desafios na medicina, e em
particular na cardiologia nestes tempos de pandemia da Covid 19. Particularmente
duas perguntas continuam a ser feitas, por nós cardiologistas, após quase um ano
de evolução desta doença:
1) A hipertensão arterial (HAS) é fator de risco para COVID-19, ou há apenas
relação espúria entre estas duas condições clínicas?
2) O uso de inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona (iSRAA) aumenta
a ocorrência de casos graves da Covid-19?
Ao longo do último ano, acumulamos conhecimento sobre a fisiopatologia
desta doença e alguns conceitos já estão muito bem sedimentados:
– Os Fatores de risco para COVID-19 grave são: Sexo masculino; idade, HAS,
diabetes melitus, obesidade e doença cardiovascular pré-existente;
– A HAS é uma condição clinica que cursa com status inflamatório subclínico
sistêmico, esta situação PODERIA predispor os pacientes hipertensos a uma
resposta inflamatória exacerbada durante a infecção pelo SARS-CoV-2 e
consequentemente a evolução para uma doença mais grave;
– O SARS-CoV-2 usa o receptor da ECA2 para fixação e penetração nas células
pulmonares; a infecção pelo SARS-CoV-2 aumenta a expressão do receptor de
ECA2, independente da presença ou não de HAS;

– Estudos em animais demonstram que os inibidores da ECA (IECA) e os
bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina (BRA) podem promover feedback
positivo para expressão do receptor da ECA2;
– Os estudos clínicos até o momento publicados como o de Lee e colaboradores,
mostram que o tratamento com iSRAA não altera a expressão do receptor de ECA2,
e, portanto, não predispõe os pacientes hipertensos tratados com iSRAA a mais
infecção por SARS-CoV-2;
– Hoje sabemos que a resposta imunológica ao SARS-CoV-2 tem duas fases:
a) Resposta antiviral intrínseca: resposta inicial, que desempenha papel
importante no controle da replicação viral. Mutações de inativação nesta resposta
intrínseca estão associados a depuração viral lenificada e cursos clínicos mais
graves!
b) Resposta extrínseca tardia: ocorre nos pacientes em que a resposta antiviral
intrínseca inicial é anormal e há persistência viral na circulação. Nestes casos,
ocorre uma resposta inflamatória exacerbada com ativação de citocinas
inflamatórias e quadros clínicos graves.
Entretanto, do ponto de vista da pratica de consultório, o que nos interessa é
saber qual o risco associado ao paciente hipertenso, e qual o papel dos iSRAA
neste contexto. Dois artigos muito interessantes foram publicados e nos ajudam a
entender esta inter-relação e a tomar decisões sobre a conduta frente aos nossos
pacientes.
No Hypertension, foi publicado o resultado de um estudo de coorte
observacional, envolvendo 2 milhões de participantes. Composto de três coortes de
hipertensos (idades entre 18 a 80 anos) em tratamento com uso de IECA (n =
566023), ou BRA (n = 958227) ou bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) (n =
358.306), pertencentes ao banco de dados do Seguro Nacional de Saúde da
França. Os participantes foram acompanhados de 15 de fevereiro de 2020 a 7 de
junho de 2020. Foram excluídos pacientes com histórico de diabetes, doença
cardiovascular, insuficiência renal crônica ou doença respiratória crônica durante os
5 anos anteriores.

Entre os participantes, 2338 foram hospitalizados e 526 morreram ou foram
intubados para Covid-19. O risco de hospitalização por Covid-19 foi menor entre
os usuários de drogas iSRAA (taxa de risco: 0,74; IC de 95%, 0,65-0,83) em
comparação com os usuários de BCC (taxa de risco: 0,84; IC de 95% 0,76-0,93).
Igualmente, houve um menor risco de intubação / morte por Covid-19, entre
usuários de iSRAA (taxa de risco: 0,66; IC de 95%, 0,51-0,84) em comparação com
usuários de BCC (taxa de risco: 0,79; IC de 95%, 0,64-0,98). E adicionalmente o
risco de hospitalização (taxa de risco: 0,87; IC de 95%, 0,79-0,96) ou intubação /
morte (taxa de risco: 0,83; IC de 95%, 0,67-1,03), foi ainda menor entre os usuários
de IECA em comparação com os usuários de BRA. Vale ressaltar que entre os
IECAs, o perindopril foi prescrito em 34% dos pacientes.
O artigo publicado na Nature Biotechnology, envolveu duas coortes
prospectivas e tinha como objetivo avaliar o efeito de doenças cardiovasculares
coexistentes, em particular da HAS e o tratamento anti-hipertensivo, na patogenia
da Covid-19 e na depuração viral do SARS-Cov-2. Os autores combinaram dados
clínicos (n = 144) e dados de sequenciamento de células únicas de amostras de
vias aéreas (n = 48) com experimentos in vitro. Os principais resultados encontrados
foram:
– Analise multivariada para fatores de confusão (idade, sexo, IMC, co-tratamento
com fármacos cardiovasculares como estatinas e betabloqueadores) = Risco de
desenvolver covid-19 grave em pacientes hipertensos (com ou sem doença
cardiovascular associada) => RR = 4,28 (IC95%: 1,60 a 11,46; p=0,028)
– Pacientes Hipertensos NÃO usuários de iSRAA tinham um risco aumentado em
comparação com os que usavam iSRAA para tratamento da HAS (RR = 8,17;
IC95%: 1,65 a 40,52; p= 0,009)
– Analise de regressão logística: Não houve aumento significativo no risco de
evolução para Covid-19 grave em pacientes tratados com IECA na comparação
com pacientes NÃO hipertensos. Já os pacientes tratados com BRA ainda tinham
um risco aumentado para Covid-19 grave em comparação com pacientes NÃO
hipertensos (RR=4,14; IC95%: 1,01 A 17,04; p=0,044). O tratamento com IECA
ABOLIU quase completamente o risco adicional relacionado a HAS, enquanto o
tratamento com BRA APENAS REDUZIU o risco!

– O tratamento com IECA não alterou a depuração do vírus, ela foi semelhante a
dos pacientes NÃO hipertensos. Já o tratamento com BRA foi associado ATRASO
na eliminação do vírus.
– O tratamento com IECA resultou em feedback positivo dos genes que regulam
negativamente a resposta do sistema imunológico ao vírus. Entretanto, o tratamento
com BRA foi associado a indução de genes envolvidos em quimiotaxia e
resposta inflamatória das células secretoras. Desta forma, o tratamento com IECA,
mas não com BRA, foi associado a uma forte resposta inflamatória intrínseca
inicial. Esta AUSÊNCIA de resposta intrínseca inicial observada nos pacientes
tratados com BRA, pode explicar a depuração viral lenificada que observamos
nos pacientes tratados com BRA e consequentemente a MENOR proteção contra a
evolução para quadros graves de Covid-19 observada com os BRAs.
Estas evidencias sugerem que, entre pacientes hipertensos, o uso de iSRAA
esta negativamente associado ao risco de Covid-19 grave, e associações
protetoras mais fortes foram observadas para os IECAs do que para os BRAs,
sugerindo um potencial efeito protetor dos iSRAA, notadamente os IECA em
pacientes hipertensos.

Referencias Bibliográficas:
1. Trump S, Lukassen S, Anker MS, Chua RL, Liebig J, Thürmann L, Corman VM,
Binder M, Loske J, Klasa C, Krieger T, Hennig BP, Messingschlager M, Pott F,
Kazmierski J, Twardziok S, Albrecht JP, Eils J, Hadzibegovic S, Lena A, Heidecker
B, Bürgel T, Steinfeldt J, Goffinet C, Kurth F, Witzenrath M, Völker MT, Müller SD,
Liebert UG, Ishaque N, Kaderali L, Sander LE, Drosten C, Laudi S, Eils R, Conrad C,
Landmesser U, Lehmann I. Hypertension delays viral clearance and exacerbates
airway hyperinflammation in patients with COVID-19. Nat Biotechnol. 2020 Dec 24.
doi: 10.1038/s41587-020-00796-1. Epub ahead of print. PMID: 33361824.

2. Semenzato L, Botton J, Drouin J, Baricault B, Vabre C, Cuenot F, Penso L,
Herlemont P, Sbidian E, Weill A, Dray-Spira R, Zureik M. Antihypertensive Drugs
and COVID-19 Risk: A Cohort Study of 2 Million Hypertensive Patients.
Hypertension. 2021 Jan 11:HYPERTENSIONAHA12016314. doi:
10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16314. Epub ahead of print. PMID: 33423528.

Você também pode gostar:

Mais postagens como esta…

Menu
Open chat