Solicitação de TE em indivíduos assintomáticos, aparentemente saudáveis, para a prática de exercícios: quando seguir as diretrizes?

 

Dr. Mauro Augusto dos Santos

Serviços de Ergometria do Instituto Nacional de Cardiologia e Lâmina Medicina Diagnóstica DASA

As principais diretrizes relacionadas à indicação do TE em pacientes assintomáticos são bastante semelhantes em suas recomendações.

A diretriz brasileira sobre TE preconiza a realização do método nessa população nas seguintes situações: indivíduos com história familiar de DAC precoce ou morte súbita (grau A nível 2); avaliação de candidatos a programas de exercício; homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de 50 anos; candidatos com mais de uma resposta positiva no PAR-Q e  indivíduos com ocupações especiais responsáveis pela vida de outras pessoas; todas essas recomendações tendo grau B1 e nível 3 de evidência.

Já a diretriz do ACC (American College of Cardiology) recomenda a realização do TE em indivíduos assintomáticos com diabetes mellitus (classe IIa nível C de evidência); indivíduos com múltiplos fatores de risco para guiar a terapia de redução de risco; homens com mais de 45 anos e mulheres com mais de 55 anos que planejam iniciar uma atividade física mais vigorosa, principalmente sendo sedentários; indivíduos envolvidos em ocupações que tenham impacto na segurança pública e aqueles de alto risco para DAC em virtude de outras doenças (por exemplo, doença vascular periférica e renal crônica). Todas essas recomendações são classe IIb.

Uma recente diretriz direcionada ao rastreamento cardiológico pré-atividade física em pacientes diabéticos assintomáticos publicada no Clin Sports Med utiliza como estratégia para indicação do TE a combinação de informações clínicas e de marcadores de risco para DAC. Uma das ferramentas de abordagem de risco cardiovascular citadas pelo estudo é a publicada pelo American College of Sports Medicine que utiliza como estratificação inicial a idade, fatores de risco e sintomas sugestivos para DAC, doença pulmonar ou doença metabólica, para classificar os indivíduos como de baixo, médio e alto risco.

Indivíduos candidatos ao TE são aqueles de alto risco que vão participar de exercícios de moderada intensidade, e os indivíduos de moderado e alto risco que farão exercícios de intensidade vigorosa maior que 6 METs (tabela 1).

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Existe uma opinião consensual que a indicação do TE em assintomáticos, sem fatores de risco para DAC, objetivando rastreamento sistemático para DAC precoce não é custo-eficaz e carece por enquanto de evidência científica para justificar seu uso. Nessa população é rara a ocorrência de DAC significativa que mereça uma intervenção mais agressiva e TEs  “falso positivos” aumentam o custo da investigação diagnóstica e de intervenções desnecessárias. A evolução do entendimento fisiopatológico da DAC fez com que o TE, em sua análise multifatorial (muito além do estudo isolado do segmento ST), tivesse uma importância maior  prognóstica do que diagnóstica.

Em indivíduos assintomáticos o principal objetivo não é o diagnóstico da DAC, mas sim identificar indivíduos sobre risco de morte súbita na atividade desportiva, motivar a mudança de hábitos de vida e avaliação da condição aeróbica.

Concluindo, as diretrizes estão em consonância entre si e com o atual entendimento multifatorial da DAC; priorizam a custo-efetividade do TE, orientando para que o método seja utilizada de forma racional e não indiscriminada e sem critérios, situação em que os riscos podem ser maiores que os benefícios.

Bibliografia Recomendada:

1)      II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol, Volume 78 (suplemento II), 2002

2)      Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

3)      Siddhartha S. Angadi, Glenn A. Gaesser. Pre-Exercise Cardiology Screening Guidelines for Asymtomatic Patients with Diabetes. Clin Sports Med 28 (2009) 379-392

4)      American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise testing and prescription. 7th edition. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2006 p.19-35

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