Prevenção Secundária das Doenças Cardiovasculares – Qual é o papel do exercício?

 

Dra. Claudia Lucia Castro

Chefe da Reabilitação Cardíaca do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ

Médica-sócia da CLINIMEX – Clínica de Medicina do Exercício

 

Outro dia, o primo do meu vizinho teve um infarto. Foi tratado da forma mais moderna, em um hospital de ponta do Rio de Janeiro, com direito a angioplastia com colocação de stent. Evoluiu bem. E seu cardiologista orientou que ele fizesse caminhadas na praia, bem devagar, por 15 a 30 minutos, quando completasse 2 meses do infarto. Quantas vezes você já escutou histórias semelhantes a esta? Possivelmente muitas.  Podemos olhar este relato de duas formas. A primeira, bem positiva, nos mostra que cada vez mais os cardiologistas, e os médicos de modo geral, têm reconhecido a importância do exercício na promoção e na reabilitação da saúde. Por outro lado, nos entristece saber que a grande maioria dos médicos e da população parece desconhecer a existência do médico do exercício, profissional apto a orientar e melhor utilizar o exercício físico como coadjuvante no tratamento clínico. Será que o cardiologista em questão sabe que exercício físico de moderada a alta intensidade traz mais benefícios do que o exercício de baixa intensidade? Possivelmente não. Será que sabe que, quanto mais precocemente iniciarmos um programa de condicionamento físico, maior será o impacto na redução da morbi-mortalidade deste paciente? Possivelmente não. Será que sabe que existem centros, públicos e privados, que ministram o exercício físico com segurança e sabedoria? Possivelmente não.

 

Existem inúmeras evidências científicas que apontam as vantagens do exercício físico na prevenção das doenças cardiovasculares. Um dos primeiros estudos epidemiológicos mostrando os benefícios do exercício data de 1953, quando foi observado que trocadores de ônibus da cidade de Londres, que trabalhavam subindo e descendo as escadas do ônibus de andar duplo, tinham a metade da incidência de infarto e de morte quando comparados aos motoristas, mais sedentários (1). Seguiram-se diversos trabalhos epidemiológicos mostrando maior cardioproteção para os indivíduos com melhor condição aeróbica, isto é, para aqueles com maior consumo de oxigênio (VO2) máximo, e para aqueles que se exercitam regularmente, reduzindo eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas (2,3,4).

 

Quando estamos diante do indivíduo já com sua doença cardiovascular instalada, também temos medicina baseada em evidência mostrando os benefícios, vantagens e segurança do exercício físico na reabilitação e prevenção secundária. Na década de 70, o exercício físico era geralmente contra-indicado para os pacientes com doenças cardiovasculares e o repouso prolongado era a recomendação mais habitual após o infarto. Questionamentos sobre esta conduta surgiram após um estudo clássico de Saltin e colaboradores (5) sobre o impacto do repouso sobre a condição aeróbica. Os autores observaram redução de 30% no VO2 máximo após 21 dias de repouso no leito, correspondente a 30 anos de envelhecimento (5,6). Já que a condição aeróbica, quantificada pelo VO2 ou MET máximo, é um dos mais importantes preditores de mortalidade em cardiopatas, é mandatório incluir a prática de exercício físico na prescrição médica destes pacientes. Metanálises avaliando o impacto do exercício físico nos portadores de doença cardíaca em programas de reabilitação evidenciaram redução na mortalidade cardíaca e geral de 20 a 30%, bem como redução da taxa de reinfarto e demais eventos coronarianos (angioplastia e revascularização miocárdica)  (7,8,9,10, 11).

 

Podemos citar vários efeitos fisiológicos benéficos do exercício físico na prevenção secundária das doenças cardíacas (11,12,13): melhor relação entre oferta e demanda de oxigênio miocárdico, com desenvolvimento de circulação coronariana colateral; menor demanda miocárdica de oxigênio, resultando em menor isquemia miocárdica; melhor controle dos níveis tensionais; aumento da variabilidade da freqüência cardíaca, demonstrando melhor modulação autonômica; melhora do perfil lipídico, com redução do triglicerídeo e das frações de  LDL-colesterol e de VLDL-colesterol e elevação do HDL-colesterol; redução da resistência à insulina e melhor controle glicêmico; redução do peso corporal e da circunferência abdominal, com redução da gordura corporal e aumento da massa magra; correção da disfunção endotelial.

 

O endotélio vascular tem importante função biológica, participando de várias vias metabólicas e regulatórias. O funcionamento inadequado do endotélio leva a menor produção de óxido nítrico, importante vasodilatador de origem endotelial, prejudicando o controle do tônus vasomotor e facilitando a vasoconstricção. Adicionalmente, a disfunção endotelial estimula o processo inflamatório vascular, através da secreção de substâncias pró-inflamatórias e da proliferação das células musculares lisas, facilitando a formação da lesão ateroesclerótica, além de promover um desequilíbrio entre a produção de substâncias pró e anticoagulantes, facilitando a trombose. A disfunção endotelial ocorre em resposta a diversos estímulos físicos e químicos, dentre eles os fatores de risco para doença arterial coronariana, a presença de radicais livres derivados do oxigênio, as intervenções percutâneas, entre outros. O próprio sedentarismo vem sendo cada vez mais relacionado à aterogênese. Sabemos que o estresse cincunferencial nos vasos sanguíneos produzido pelo exercício físico promove a normalização da função endotelial. (14,15)

 

 

 As recomendações para a prática de exercícios da American Heart Association / American College Cardiology e da Sociedade Brasileira de Cardiologia para prevenção secundária da doença coronariana e de outras doenças cardiovasculares incluem: exercício físico aeróbico de moderada intensidade por 30 a 60 minutos diariamente, exercício de fortalecimento muscular e de flexibilidade duas vezes por semana, exercício físico supervisionado para pacientes de moderado a alto risco e estilo de vida ativo. Outras recomendações não devem ser negligenciadas e podem ser mais bem controladas durante um programa multidisciplinar de reabilitação cardíaca, tais como controle dos níveis tensionais, correção da dislipidemia, melhor controle glicêmico, redução do peso corporal, interrupção do tabagismo e uso regular das medicações (13,16). Vale a pena citar os trabalhos de Paffenbarger e colaboradores, que mostram claramente que exercícios de alta intensidade, mesmo que eventualmente, resultam em maior cardioproteção e maior impacto na redução da mortalidade (2,4). Desta forma, agregar exercícios de alta intensidade, mesmo que por alguns minutos, uma a duas vezes por semana, parece ser a forma mais atual da prescrição de exercício.

 

O exercício físico protege o indivíduo saudável e o portador de doença cardíaca, reduzindo a morbi-mortalidade. Porém, sabemos que durante e imediatamente após a sessão de exercícios temos maior risco de eventos. Desta forma, é fundamental a estratificação de risco dos pacientes portadores de doenças cardíacas, antes de iniciarmos um programa de exercícios. Através da anamnese, exame físico e teste ergométrico, é possível estratificar o paciente em baixo, moderado ou alto risco de eventos cardíacos e definir a necessidade de supervisão médica durante a prática de exercícios. Indivíduos com boa capacidade funcional (superior a 7 METs), sem isquemia miocárdica induzida pelo esforço em baixa carga, sem arritmia relevante em  repouso ou no esforço, com resposta hemodinâmica adequada, boa função ventricular e com capacidade de monitorar adequadamente a freqüência cardíaca de treino estão aptos a praticar exercícios físicos sem supervisão médica e deverão ser reavaliados anualmente ou sempre que ocorrer alguma modificação clínica. Pacientes de moderado ou alto risco de eventos deverão ser submetidos a um programa de exercício monitorizado e com supervisão médica direta (12,13). Podemos falar da segurança dos programas de reabilitação cardíaca, que apresentam baixa taxa de complicações (11) – risco de parada cardio-respiratória, infarto do miocárdio não fatal e morte cardíaca em torno de 1 para cada 117.000, 250.000 e 750.000 pacientes-hora, respectivamente – e da relação custo/efetividade, que é altamente benéfica (12).

 

Concluindo, destacamos que o exercício físico é um importante aliado na prevenção das doenças cardíacas, mas sua prescrição deve ser individualizada, maximizando os benefícios e minimizando os riscos: o exercício na dose certa.

 

Referências Bibliográficas:

1- Morris JN, Heady JA, Raffle PA, et al. Coronary heart disease and physical activity of work. Lancet 1953; 265(6796):1111-120.

2- Paffenbarger Jr RS, Lee IM. Physical activity and fitness for health and longevity. Research quarterly for exercise and sport 1996;67(3 suppl):S11-28.

3- Laukkanen JA, Lakka TA, Rauramaa R, et al. Cardiovascular fitness as a predictor of mortality in men. Arch Intern Med 2001;161(6):825-31.

4- Swain DP, Franklin BA. Comparison of cardioprotective benefits of vigorous versus moderate intensity aerobic exercise. Am J Cardiol  2006;97(1):141-47.

5- B Saltin, G Blomqvist, JH Mitchell, et al. Response to exercise after bed rest and after training. Circulation 1968;38(5 Suppl):VII1-78.

6- McGuire DK, Levine BD, Williamson JW, et al. A 30-Year Follow-Up of the Dallas bed Rest and Training Study. Circulation  2001;104:1358-1366

7- Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. Jama 1988;

260(7):945-50.

8- Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2001(1):CD001800.

9- Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized

controlled trials. Am J Med 2004;116(10):682-92.

10- Ricardo DR e Araújo CGS. Reabilitação cardíaca com ênfase no exercício: uma revisão sistemática. Rev Bras Med Esporte 2006;12 (5):1-7

11- Thompson PD, Buchner D, Piña IL, et al. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Circulation 2003;107:3109-3116.

12 – Diretriz de Reabilitação Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2005; 84 (5): 431-40

13- ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Sixth Edition. American College of Sport Medicine.

14- Booth FW, Chakravarthy MV, Gordon SE, et al.  Waging war on physical inactivity: using modern molecular ammunition against an ancient enemy. Journal of Applied Physiology 2002;93(1):3-30

15- Caramori PRA e Zago AJ. Disfunção endotelial e doença arterial coronariana. Arq Bras Cardiol 2000, 75(2):163-72

16 – Smith SC, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139

Frases para destaque:

“Metanálises avaliando o impacto do exercício físico em portadores de doença cardíaca, em programas de reabilitação, evidenciam redução na mortalidade cardíaca e geral de 20 a 30% e redução da taxa de reinfarto e demais eventos coronarianos”

 

“Sabemos que o estresse cincunferencial nos vasos sanguíneos produzido pelo exercício físico promove a normalização da função endotelial

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