VERDICT Trial – Qual é o melhor momento para encaminharmos um paciente com SCASSST para hemodinâmica?

Bruno Ferraz de Oliveira Gomes

Em 2018, foi apresentado e publicado o estudo VERDICT (Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome; Circulation. 2018;138:2741–2750), que estudou a diferença entre a estratégia invasiva precoce e tardia em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST).

As diretrizes atuais recomendam a definição do momento da intervenção coronariana baseado no risco. Pacientes com risco muito elevado devem ser encaminhados à hemodinâmica em até 2 horas enquanto os pacientes com risco alto podem aguardar até 24 horas. No grupo de risco intermediário, recomenda-se realização do cateterismo em até 72 horas.

Com isso, o estudo foi desenhado para responder à duas perguntas: a estratégia invasiva precoce (<12 horas) é favorável? Os efeitos da estratégia precoce duram ao longo do tempo?

Foram incluídos pacientes com SCASSST com indicação de coronariografia com possível revascularização. Os doentes foram randomizados para estratégia precoce (<12 horas) e tardia (48-72 horas). Os critérios de inclusão foram: idade superior a 18 anos, suspeita clínica de síndrome coronariana aguda e um marcador de alto risco (alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia ou elevação de troponina). Foram excluídos: grávidas, indicação de cateterismo de urgência, sobrevida esperada menor que 1 ano, intolerância conhecida aos antiplaquetários orais, heparina ou contraste iodado.

O desfecho primário foi composto por morte por todas as causas, infarto agudo do miocárdio (IAM) recorrente não fatal, internação por isquemia refratária ou por insuficiência cardíaca. O desfecho secundário incluiu complicações do procedimento durante a internação (morte, sangramento, IAM relacionado ao procedimento, AVC ou AIT), morte por todas as causas, IAM recorrente não fatal, internação por isquemia refratária ou por insuficiência cardíaca e nova revascularização coronariana.

De novembro de 2010 a junho de 2016, foram incluídos 2147 pacientes. Após exclusões, o grupo intervenção precoce teve 1075 pacientes e o grupo tardio, 1072 pacientes. A mediana para realização do cateterismo nos dois grupos foram, respectivamente: 4,6 horas e 61,6 horas.

Analisando as características clínicas e angiográficas, não foi observado diferença entre os grupos. Ressalta-se a elevada prevalência de pacientes com escore GRACE > 140 em ambos grupos (49,3% e 48,7%). Não houve diferença na ocorrência do desfecho primário entre os grupos (27,5% x 29,5%, p=0,29). Na análise do desfecho secundário, foi encontrado diferença apenas na ocorrência de IAM não fatal, menos prevalente no grupo de intervenção precoce (8,4% x 11,2%, p=0,025). Analisando a curva de sobrevivência, após um seguimento médio de 4,3 anos, não foi observado diferença na ocorrência do desfecho primário (HR 0,92; IC95% 0,78-1,08). Nos desfechos secundários, pacientes submetidos à estratégia precoce apresentaram menos IAM não fatal no seguimento (HR 0,73; IC95% 0,56-0,96). Não foram observadas diferenças nos outros desfechos. Comparando os benefícios da estratégia invasiva no grupo de maior risco (GRACE > 140), foi observado menor ocorrência de morte, IAM, insuficiência cardíaca e isquemia refratária neste subgrupo (34% x 40%, p=0,0023).

Concluindo, a estratégia invasiva precoce (<12 horas) não demonstrou benefício quanto ao desfecho primário composto por morte por todas as causas, IAM não fatal, hospitalização por IC ou isquemia refratária. No entanto, pacientes com GRACE >140 exibiram melhores desfechos com a estratégia invasiva precoce. Esses achados estão alinhados com as recomendações das diretrizes atuais.

 

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