Histórico e Epidemiologia

Embora as doenças cardiovasculares (DCV) sejam a principal causa de morte em muitos países, se observa progressiva redução de sua taxa de mortalidade. Essa tendência, iniciada em épocas variáveis em diferentes países, pôde ser observada nos Estados Unidos (EUA), Canadá e Inglaterra desde o final da década de 1960; na Itália, França e Suécia desde o início da década de 70; e no Brasil, países da Europa oriental, Grécia e Espanha, desde o final da década de 70 até os dias atuais.⁽¹⁾

Em estudo analisando os dados de mortalidade dos EUA,⁽²⁾ as DCV atingiram um pico de mortalidade em torno de 1968 quando em seguida, houve um declínio até os anos 2000. Segundo os autores, a redução da prevalência do tabagismo e hipercolesterolemia, associados aos avanços científicos como o uso de trombolíticos, hipolipemiantes, anti-hipertensivos incluindo os inibidores da enzima conversora de angiotensina, cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) e angioplastia coronária (AC), poderiam ser os grandes responsáveis por esta redução.

No Brasil, esta tendência à redução de mortalidade ocorreu na década de 1980. O crescimento econômico ocorrido anteriormente, principalmente entre 1930-1950 pode ter contribuído para este fato. Ao elevar os padrões econômicos da sociedade, as condições gerais de vida da população melhoram desde o nascimento e reduzem a exposição a agentes infecciosos entre outros possíveis fatores ambientais, talvez contribuindo para a redução do risco para a aterogênese.⁽³⁾

De acordo com Tura e cols.,⁽³⁾ as taxas de mortalidade por doença isquêmica do coração estariam diretamente relacionadas ao produto interno bruto (PIB) per capita. Quanto mais baixa a renda familiar, maior seria a exposição a agentes infecciosos no início da vida, criando um estado inflamatório crônico que se perpetuaria por décadas, contribuindo assim para a formação da aterosclerose, e consequentemente o surgimento da doença isquêmica. Fato este também observado no estudo de Melo e cols.,⁽⁴⁾ onde os índices de mortalidade por infarto agudo do miocárdio (IAM), obedeceram um forte gradiente social, e as regiões geográficas mais pobres apresentaram maior frequência de óbitos.

É importante o questionamento sobre até que ponto o controle de fatores de risco e o maior acesso as novas tecnologias (CRVM, AC, medicamentos) poderiam, de fato, contribuir para redução da mortalidade por DCV em três estados brasileiros (Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo).⁽¹⁾ Isto porque o controle dos fatores de risco deveria ter sido atingido antes de 1980 para que a queda na mortalidade pudesse ser observada entre 1980-2000. Adicionalmente, segundo Bhatt e cols., os fatores de risco para aterotrombose são reconhecidos, porém ainda não totalmente controlados em algumas regiões do mundo.⁽⁵⁾

Portanto, seria mais provável que a redução na taxa de mortalidade por doenças infecciosas, ocorrida drasticamente entre 1950-1960, e o desenvolvimento econômico fossem responsáveis pela maior redução das DCV, sendo tão ou mais importantes do que o controle de fatores de risco clássicos e as novas tecnologias incorporadas.

Em relação a síndrome coronariana aguda (SCA), entendemos sua importância como principal causa de mortalidade entre as doenças isquêmicas do coração ao observarmos estatísticas inglesas, onde tem-se em média 428.000 internações em hospitais da rede pública, gerando um custo anual em torno de sete milhões de dólares para o sistema público de saúde.⁽⁶⁾ No Brasil, o valor médio pago pelo SUS, no período de 1999 a 2003 para internações e procedimentos para doenças isquêmicas do coração foi de cerca 8,7 milhões de dólares anuais, o equivalente a cerca de 16,5 milhões de reais de acordo com a média do dólar neste período.⁽⁷⁾

Além disso, dados mais recentes do Ministério da Saúde, apontam que em 2007, a mortalidade por doenças do aparelho circulatório no Brasil foi 162,9/100.000 habitantes e no estado do Rio de Janeiro, de 220,2/100.000 habitantes,⁽⁸⁾ ressaltando sua importância em termos de saúde pública.

 

Diagnóstico

 

Diante de um quadro de SCA, o diagnóstico das suas múltiplas apresentações clínicas também sofreu mudanças ao longo das últimas décadas. Aos critérios clássicos de manifestações clínicas (dor torácica) e alteração eletrocardiográfica (desnivelamento do segmento ST), foi posteriormente adicionado o critério laboratorial com diversos tipos de marcadores de necrose miocárdica, desde as transaminases, desidrogenases láticas, creatinofosfoquinases, mioglobinas, até as atuais troponinas cardíacas.⁽⁹⁾

Estas mudanças diagnósticas, associadas ao desenvolvimento de tecnologias para tratamento como a CRVM, AC e o uso de trombolíticos, e o crescente arsenal de drogas como a aspirina e betabloqueadores, geraram impactos econômicos crescentes pois ocasionaram também um significativo aumento do uso de métodos diagnósticos (coronariografia e cintilografia miocárdiaca).

Persistem dúvidas sobre qual seria o melhor método de avaliação de risco destes pacientes e portanto qual as melhores condutas diagnósticas e terapêuticas.⁽¹⁰⁾ O eletrocardiograma, por exemplo, passou a ser não apenas um exame diagnóstico de infarto agudo do miocárdico, mas também um instrumento essencial em separar as apresentações clínicas (com supra e sem supra do segmento ST), com claras implicações na definição da conduta terapêutica (revascularizar ou não).

Assim, os estudos observacionais com seguimento de longo prazo, assumem papel fundamental quando avaliam as três apresentações clínicas da SCA em separado, cada qual com seus aspectos peculiares, ressaltando semelhanças e divergências entre os grupos, para que possamos conhecer seus prognósticos e avaliar criticamente as intervenções e seus resultados. ^(11-13)

 

Estratificação

 

Dada a controvérsia existente de uma maneira geral para SCA,⁽¹³⁾ sobretudo nos casos de IAMsSST e angina instável (AI)⁽¹⁰⁾ a respeito do melhor método de estratificação destes pacientes,⁽¹⁵⁾ há que se julgar criteriosamente a indicação da coronariografia e dos procedimentos de alta complexidade (AC ou CRVM), uma vez que a letalidade e os custos destes últimos não são baixos.^(16,17)

Entre 1999 e 2003, cerca de seis milhões de dólares anuais (o equivalente a 11,3 milhões de reais na época) foram gastos em procedimentos de alta complexidade no estado do Rio de Janeiro, sendo 63% com AC e 37% com CRVM.⁽¹⁸⁾ Contudo, a letalidade calculada foi acima da desejada, com 5,4% para CRVM e 1,7% para AC sobretudo nas doença isquêmicas crônicas, o que sustenta a viabilidade do tratamento clínico, reservando-se os procedimentos de alta complexidade para casos mais graves.^(17-20)

Neste ponto, observa-se a grande dificuldade em SCA que é determinar quais pacientes poderão se beneficiar do procedimento e isto torna-se difícil uma vez que o ser humano é um modelo complexo e a interação ente as variáveis não é percebida nos ensaios clínicos.⁽²¹⁾ Portanto, dado que as divergências existem principalmente nos casos de risco intermediário,⁽²²⁾ o julgamento clínico e a individualização dos casos é essencial, muitas vezes baseando-se em escores de risco,⁽²³⁾ expectativa de vida e mortalidade dos procedimentos para tal decisão.

 

Tratamento

Muitos avanços têm ocorrido no campo científico e a formulação de diretrizes ajuda no atendimento ao paciente com dor torácica, porém as propostas estabelecidas em teoria encontram uma barreira enorme até sua real efetivação na prática.

Hospitais com número insuficiente de leitos, número elevado de admissões e grande dificuldade para realocação de pacientes crônicos impossibilitando maior atenção ao doente com quadro agudo, falta de vagas em unidades coronarianas e pouco acesso as terapias de reperfusão, são frequentes na rede pública.⁽²⁴⁾

Na rede privada, o acesso maior às tecnologias de alto custo e baixa resolutividade tem provocado uso abusivo dessas técnicas com altos índices de coronariografias normais e utilização não apropriada de angioplastias, fora do período de tempo após o início da dor torácica dentro do qual apresentariam os melhores resultados.

Observa-se contudo, que o tratamento da SCA vem sofrendo mudanças constantes, acompanhando o resultado dos grandes ensaios clínicos randomizados e à partir dos anos 90, novas terapias foram incorporadas e algumas foram enfatizadas nas diretrizes mais recentes.^(25-28)

Estas mudanças envolvem não somente a inclusão de novos medicamentos, como dos inibidores da glicoproteína IIb-IIIA, do clopidogrel, da heparina de baixo peso molecular, mas também reforça critérios temporais para a realização de AC, procura orientar e enfatizar o atendimento pré-hospitalar, e no âmbito hospitalar, enfatiza os protocolos de atendimento e o benefício da criação das unidades coronarianas.^(25-28)

Entretanto, mesmo com recomendações das diretrizes, medicações já bem estabelecidas no tratamento de SCA, como ácido acetilsalicílico, beta-bloqueador e nitrato, apresentam frequências de prescrições abaixo do esperado.⁽²⁹⁾ Muitas vezes, o julgamento clínico é o responsável por essa discrepância diretriz-prática clínica, manifestando-se como uma tendência mundial e inerente a própria medicina.

Em estudo realizado no subgrupo canadense⁽³⁰⁾ do registro GRACE, os autores ressaltaram o termo ”treatment-risk paradox”, que foi utilizado para demonstrar que entre os 7.131 pacientes estudados, os que possuíam alto escore de risco GRACE⁽³¹⁾ nos casos de SCA sem supra-ST, foram os que menos receberam tratamento invasivo. Um das razões apontadas foi que não houve anuência do médico assistente com a gravidade apontada pelo escore.

 

Letalidade e prognóstico

Estudo observacional polonês sobre SCA descreve a letalidade intra-hospitalar como sendo 11,6% para os casos com infarto agudo do miocárdio com supra-ST (IAMcSST) e 8,7% para IAMsSST,⁽³²⁾ pouco maiores que as taxas apresentadas no registro GRACE,⁽³³⁾ que observou 7,8% para IAMcSST e 5,9% para IAMsSST, e com variações, segundo o tipo de SCA, às observadas em 411 casos de hospitais públicos e privados de Niterói por Reis e cols⁽³⁴⁾ (4,1% para AI, 8,7% para IAMsSST e 14,9% para IAMcSST ou 12,5% para qualquer tipo de IAM).

A letalidade após a alta está ligada a fatores diversos como insuficiência cardíaca, número de vasos coronarianos já com lesões obstrutivas, idade e Diabetes Mellitus,⁽³⁵⁾ entretanto mesmo nos pacientes que evoluem sem intercorrências, o evento isquêmico coronariano inicial os coloca em um grupo de risco elevado, com menor sobrevida quando comparados àqueles que não apresentaram evento isquêmico prévio.⁽³⁶⁾

Assim, de acordo com este estudo, entre os pacientes com aterotrombose e que apresentaram evento isquêmico prévio, a mortalidade anual foi de 4,6%, e naqueles que não apresentavam histórico de evento isquêmico, a mesma taxa foi de 3,1%.⁽³⁶⁾

Apesar do declínio ocorrido nos últimos 20 anos, as doenças do aparelho circulatório, se mantém como a principal causa de mortalidade.⁽³⁷⁾ Em 2006, a taxa de mortalidade geral por DAC nos Estados Unidos foi de 262,5 por 100.000 habitantes totalizando 831.272 óbitos, sendo a doença coronariana responsável por 51,2% dos casos.⁽³⁷⁾

No mesmo ano, no Estado do Rio de Janeiro, esta taxa foi de 223,2 por 100.000 habitantes com 34.731 óbitos, e no Brasil, foi responsável por 302.817 óbitos, sendo também a principal causa de morte no país.⁽³⁸⁾

Além disso, em recente publicação, foram avaliados pacientes atendidos com SCA  em hospital universitário do Rio de Janeiro, e a letalidade hospitalar geral encontrada foi 9,5%, sendo 12,4% no IAMcSST, 6,8% no IAMsSST, 8,2% na AI e nos pacientes com idade >70 anos a letalidade foi 18,4%.⁽³⁹⁾ Este fato demonstra que, mesmo em locais onde em tese, há maior assistência médica, a letalidade ainda permanece elevada.

 

Conclusão

 

Assim, é preciso entender, compreender e aceitar que a medicina é a arte de lidar com a complexidade, e que as diretrizes são apenas um caminho para se obter os melhores resultados, entretanto a avaliação individualizada pode superar os resultados dos ensaios clínicos, adequando- os as particularidades de cada paciente. Por outro lado, o tratamento não é aleatório, e as evidências nos ajudam a tomar decisões críticas apontando para as melhores evidências disponíveis, as quais nem sempre contemplam as apresentações das SCA.

Portanto, há que se refletir, que inclusive como parte do tratamento, a avaliação de performance deve ser contemplada. De fato, esta ja vem sendo motivo de estudos, e novas diretrizes estão sendo formuladas visando estabelecer se ocorre a transposição do que é recomendado para a prática clínica, respeitando a individualidade de cada caso. ⁽⁴⁰⁾

 

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Dr. Paolo Blanco Villela