Sessão Eletrocardiográfica nº 9

Resposta do ECG TESTE nº 25

A simples observação do traçado já nos é suficiente para duas informações de fundamental importância para o diagnóstico e subsequente tratamento imediato: o ritmo é sinusal, embora com frequência cardíaca muito baixa, em torno de 35-38bpm, com nítido prolongamento do INTERVALO QT, da ordem de 84mseg, com visualização de vultosa ONDA U, com um curioso detalhe: em V4, onde normalmente sua observação é favorecida, sua amplitude supera a da ONDA T, sinal representativo de que deve existir cardiomiopatia associada à patologia principal.

O eixo de QRS encontra-se desviado para a esquerda, embora não isodifásico em avR, o que indica que está inferior a -60°, não impedindo o diagnóstico do BLOQUEIO DIVISIONAL ÂNTERO-SUPERIOR. Existem outros sinais significativos, como Q1S3, ondas Q presentes em D2, D3 e avF, com predomínio de amplitude de S3 em relação à S2.

Ocorre que o paciente, hipertenso severo, tratava-se ambulatorialmente em hospitais públicos, sendo consultado frequentemente por variados profissionais, que, naturalmente, sem tomar conhecimento das medicações de prévia utilização, por falta de informação prestada pelo próprio paciente, forneciam as medicações de sua preferência, que eram sobrepostas, sem interrupção das que já utilizava, pelo paciente.

Assim é que, com evidente prejuízo eletrolítico, o paciente utilizava digital, furosemida e hidroclorotiazida simultaneamente, sem reposição potássica, acarretando importante HIPOCALEMIA- a dosagem realizada acusou 1,8mEq/l, que constitui nível propiciador de risco de vida por arritmias letais resultantes.

O DISTÚRBIO ELETROLÍTICO, associado à cardiomiopatia resultante da hipertensão arterial não controlada, manifestou-se clinicamente e o ECG foi mecanismo diagnóstico para sua internação, INFUSÃO POTÁSSICA e SUSPENSÃO AUTOMÁTICA DOS DIURÉTICOS, para evitar a principal complicação da SÍNDROME DO QT LONGO PROVOCADA PELO USO DE DROGAS, qual seja a TAQUIARRITMIA VENTRICULAR chamada de TORSADES DE POINTES, quando ocorre inversão sistemática das deflexões de QRS no traçado, numa imagem que muito se assemelha à taquicardia polimórfica, de difícil tratamento e importante diagnóstico diferencial, sempre que um batimento ectópico cai sobre a onda T alargada, atingindo o período refratário relativo, no chamado fenômeno do “R SOBRE T”.

Feitos os cuidados já descritos, o paciente recuperou-se em cinco dias, recebendo alta hospitalar, com orientação dos riscos pertinentes às medicações de que fazia uso, para seu acompanhamento ambulatorial.

 

ECG nº 26

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Trata-se de um paciente jovem, de 22 anos, que procurou um Posto de Saúde com o objetivo de conseguir um atestado médico para realização de atividades físicas, estando absolutamente assintomático.

O traçado observado se constitui num dos diagnósticos mais incomuns, porém de grande facilidade para os colegas que têm experiência eletrocardiográfica: o que vemos é um ritmo sinusal, mas que apresenta um detalhe que não pode passar despercebido: a ONDA P é NEGATIVA em D1, com QRS NEGATIVO e ONDA T também NEGATIVA.

De início, esse achado nos remete à imediata verificação de POSICIONAMENTO EQUIVOCADO DOS ELETRÓDIOS, que corresponde a 80% dos casos. Mas, os eletródios estavam corretos.

Passamos, então, à observação das derivações precordiais e, nelas, vemos que em V1, V2 e V3 os complexos QRS são mais amplos que em V4, V5 e V6, o que representa que as derivações que exploram o VENTRÍCULO ESQUERDO se encontram no posicionamento referente ao VENTRÍCULO DIREITO, e vice-versa.

A confirmação da DEXTROCARDIA é feita pela simples verificação da TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX, onde veremos a inversão do posicionamento cardíaco no tórax, e nos obrigaremos a pesquisar se é só o coração que se encontra invertido, ou se estamos diante de uma patologia congênita ainda mais incomum, que é o SITUS INVERSUS TOTALIS, onde todos os órgãos encontram-se invertidos em posicionamento.

É evidente que tal informação é de fundamental importância para o paciente, que deverá tê-la sempre lhe acompanhando, para orientação médica, em casos de atendimento emergencial, embora em nada impeça a realização de atividades físicas.

Há casos de DEXTROCARDIA em que os pacientes sequer são informados de sua existência no decorrer de suas vidas, só vindo a descobri-la em razão de uma radiografia realizada em idade adulta, por outra razão, não cardiológica.

 

ECG TESTE nº 27

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Trata-se de uma paciente de 74 anos, sabidamente coronariopata, trivascular, que passou a apresentar quadro de tonteiras, seguidas de estados sincopais. Levada emergencialmente ao nosso hospital, ainda sintomática, providenciamos o ECG, que é mostrado acima. Perguntamos:

1-      Quais os principais dados fornecidos pelo exame que confirmam o diagnóstico inicial?

2-      Que explicação existe para a clínica apresentada?

3-      Que diagnósticos diferenciais são admitidos no traçado, para as arritmias?

4-      Qual o diagnóstico fortemente sugerido pelo ECG para a paciente?

 

Na próxima semana, daremos as respostas. Atenção e boa sorte!

Um comentário para “Sessão Eletrocardiográfica nº 9
  1. Rodrigo G. P Lima

    Coronariopata, idoso apresentando quadros sincopais e com e ecg acima as principais hipóteses que nos viriam a cabeça seriam bradiarritmias, principalmente no idoso com o quadro evidenciado. O ecg acima sugere DNS junto a insuficiência coronariana. Fica evidente no traçado superior que trata-se de um bloqueio sinoatrial de 2 ° grau do tipo MI onde observamos um encurtamento do intervalo PP seguida por pausa que se apresenta menor do que o ultimo PP. Ainda sim podemos evidenciar um MP migratório por pelo menos 3 morfologias diferentes da onda P. Fica evidente ao longo do traçado um certo grau de alentecimento mais graduado chegando a bloqueios sinoatriais de 2° MII onde podemos observar um ciclo PP seguido de uma pausa que parece ser igual ao último PP. Portanto observamos diversos graus de bloqueio sinoatrial e que podem ser evidenciados pelo holter. casos como do paciente supracitado pode ocorrer ainda surtos de taqui bradi. Corrente de lesão subendocárdicas estão presentes no traçado.Caracterizando portanto a síndrome coronariana aguda, sendo que está pode ser até transitória. Cabe lembrar que os diagnósticos diferenciais para a arritmias seriam extrassístoles atriais bloqueadas culminando na onda t( que não parece ser o caso) ou ainda arritmia sinusal.

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