Caros amigos segue a resposta do CASO 03 da semana passada e mais 3 CASOS para estudo:
Nossa imagem mostra um ECG onde há importante SAD, vista pela grande amplitude da onda P, principalmente em D1, V2 e V4, além de inversão com grande negatividade de P , sem contudo apresentar espessamento, em V1, caracterizando o falso padrão de Morris. A sobrecarga é sistólica, visto haver inversão assimétrica de T em parede ântero-septal, simulando a imagem de BRD, pois há também alargamento do complexo QRS, devido à grande dificuldade apresentada pelo VD na sístole. O eixo de QRS é também desviado para a direita ( D1 negativo, avF positivo, com isodifasismo próximo de D2 ). O aspecto pontiagudo da onda P sem desvio de seu eixo ( positiva em D1 e avF ), sugere cardiopatia congênita ( P “congenitale”), que, associada ao complexo QRS com R “ puro “ em V1 e aspecto de SVD sistólica, faz-nos pensar na ESTENOSE PULMONAR CONGÊNITA, confirmada pela realização da ecocardiografia transtorácica, que confirmou a intensa calcificação da válvula pulmonar, corrigida por procedimento cirúrgico de dilatação por balão, visto a falta de condições cirúrgicas da paciente, com posterior acompanhamento ambulatorial, com franca melhora dos sintomas.
Salientamos ainda que no ECG é visto um BAV de 1º grau, com espaço PR de 0,28s, devido ao atraso na condução AV. Ainda é visto um batimento ectópico ( segundo batimento visível em avR, avL e avF, com aberrância em relação ao batimento de base ).
CASO 4
Trata-se de um rapaz, de 22 anos, assintomático, que nos procurou para um atestado médico, visando prática de esportes. Na observação do traçado, vê-se , nitidamente, que as ondas P não guardam solução de continuidade com os complexos QRS, posicionando-se em várias posições do ciclo cardíaco, com frequência superior à ventricular, caracterizando o BAV de 3º grau, que, provavelmente não provocava sintomas porque os batimentos de QRS tinham origem juncional, pré-hisiana, com FC em torno de 45bpm. É um caso comum, que deve receber orientação quanto à prática de esportes competitivos após estudos eletrofisiológicos, mas nem sempre constitui indicação do implante de marca-passo.
CASO 5
Trata-se de uma mulher de 47anos, que procura o ambulatório com cansaço fácil, ortopneia e edema de membros inferiores, com progressão recente. O ECG mostra ritmo sinusal, com FC de aproximadamente 70bpm, com alargamento de onda P e índice de Morris positivo ( deflexão negativa de P em V1 com espessamento ), configurando a SAE. O eixo de QRS está desviado para a direita ( D1 negativo e avF positivo ), entre + 90 e + 100 graus ) e há espessamento de onda S em D1, V5 e V6, associada ao complexo QRS com morfologia rsR em V1, espessado em 0,12s, com inversão assimétrica da onda T, caracterizando o BRD de 3º grau. O espessamento do QRS em D2, D3 e aVF, com amplitude maior do R de D3, pode sugerir que haja também BDPI, embora não exista exatamente isodifasismo em avR, que configuraria o eixo de QRS em +120 graus, mas o achado não é obrigatório.
Submetida , por orientação ditada pelo ECG, ao ECO transtorácico, observou-se grave ESTENOSE MITRAL, corrigida cirurgicamente, com posterior acompanhamento ambulatorial.
CASO 6 – TESTE DA SEMANA
O paciente, de 76 anos, procura o ambulatório de Risco Cirúrgico, visando à realização de colecistectomia. Apresenta-se quase assintomático, mas refere eventuais desconfortos torácicos, mal definidos.
A interpretação eletrocardiográfica é fundamental para a liberação do Risco.
Perguntamos:
- Qual a principal alteração apresentada?
- Existe a possibilidade cirúrgica?
- É necessário algum estudo ou tratamento?
- Que pergunta seria importante fazer ao paciente?
Aí está nosso teste da semana. Um grande abraço a todos. No próxima semana daremos as respostas.
Dr. Ernani Luiz Miranda Braga
