Envelhecimento e ressonância magnética cardíaca: correlação entre biomarcadores e idade
Aging and cardiac magnetic resonance: correlation between biomarkers and age
Marcelo Souto Nacif1,2,3; Adriana Dias Barranhas1,2,3,4; Alair Augusto dos Santos1,2,4; Fernanda Boldrini Assunção1,2; Diogo Costa Leandro de Oliveira1,2; Vitor Frauches Souza2,5; Wilter dos Santos Ker5; Daniel Gama das Neves1,5; Edson dos Santos Marchiori1,3
1. Universidade Federal Fluminense – Faculdade de Medicina – Departamento de Radiologia – Niterói, RJ – Brasil
2. Centro de Imagem Complexo Hospitalar de Niterói – Niterói, RJ – Brasil
3. Universidade Federal do Rio de Janeiro – Faculdade de Medicina – Departamento de Radiologia – Rio de Janeiro, RJ – Brasil
4. Clínica ProEcho – Niterói, RJ – Brasil
5. Universidade Federal Fluminense – Faculdade de Medicina – Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares (Mestrado) – Niterói, RJ – Brasil
Endereço para correspondência
Marcelo Souto Nacif
Av. São João, 2400 ap 232b
12242-000 – São José dos Campos, SP – Brasil
E-mail: msnacif@gmail.com
Recebido em 22/07/2015
Aceito em 09/09/2015
Revisado em 16/09/2015
RESUMO
FUNDAMENTOS: A doença cardiovascular é a principal causa de morte no mundo, e tem como principal fator de risco a idade avançada. O envelhecimento está associado a alterações morfoestruturais cardiovasculares que podem ser utilizadas como marcadores de risco de eventos cardíacos.
OBJETIVO: Descrever os biomarcadores de uso rotineiro na ressonância magnética cardíaca (RMC) que melhor se correlacionam com o envelhecimento em uma população amostral e em um grupo de baixo risco cardiovascular, selecionados pela imagem.
MéTODOS: Estudo descritivo e retrospectivo de exames de RMC realizados em um hospital e uma clínica particulares do município de Niterói, RJ, no período de maio de 2007 a abril de 2011. Foi realizada análise de biomarcadores clínicos e de imagem na população amostral e no grupo de baixo risco.
RESULTADOS: Indicadores clínicos: peso (r=0,09) e pressão arterial sistólica (r=0,21) apresentaram correlação positiva significativa com o envelhecimento (p=0,01 e <0,001, respectivamente). Indicadores de imagem: todos os diâmetros dos grandes vasos tiveram correlação significativa com o envelhecimento (p<0,001). No entanto, na análise do grupo de baixo risco, os únicos marcadores com significativa correlação com a idade foram o diâmetro da aorta ascendente (r=0,52, p<0,001) e o comprimento maior do ventrículo direito (r=-0,31, p=0,03), sendo que este último é sempre inversamente significativo.
CONCLUSÕES: Diversos biomarcadores da RMC podem ser utilizados para avaliação do envelhecimento, mas dentre os apresentados neste trabalho os diâmetros da aorta e do ventrículo direito são os que melhor se correlacionaram para uma população amostral ou de baixo risco cardiovascular.
Palavras-chave: Imagem por ressonância magnética; Envelhecimento; Medicina baseada em evidências; Diagnóstico por imagem
INTRODUÇÃO
A maior causa de morte no mundo é a doença cardiovascular, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)1. Aproximadamente 17,3 milhões de pessoas morreram por doenças cardiovasculares em 2008, representando 30,0% de todas as mortes no mundo. Das mortes por doenças cardiovasculares, 7,3 milhões foram por doença coronariana e 6,2 milhões por acidente vascular encefálico1. O número de mortes por doença cardiovascular chegará a 23,3 milhões em 2030, tornando-se isoladamente a principal causa de morte2.
De acordo com o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)3, a maior taxa de mortalidade, em 2009, no Brasil, foi por doenças cardiovasculares (31,25%). Ao se analisar por faixa etária, a doença cardiovascular prevalece como principal causa de morte a partir da quinta década de vida3.
A idade é o fator de risco mais importante quando se estuda risco de evento cardiovascular e desenvolvimento de insuficiência cardíaca. O estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)4 demonstrou de forma exemplar que os métodos não invasivos, em especial a ressonância magnética cardíaca (RMC), com diferentes biomarcadores estavam relacionados ao envelhecimento e por isso conseguiam predizer corretamente eventos cardiovasculares4. O uso desses métodos não invasivos poderá auxiliar a prevenção e melhorar o manejo clínico de indivíduos assintomáticos, evitando gastos públicos desnecessários. Isto deverá ser melhor considerado nas políticas públicas e na medicina privada, regida atualmente pelos planos de saúde, pois a população idosa tenderá a duplicar nas próximas décadas4-8.
Assim, publicações que abordem a atual utilização do método e a sua relação com o envelhecimento populacional irão facilitar a compreensão da correta aplicabilidade do método. Isto facilitará a efetivação da RMC como ferramenta diagnóstica para o manejo das doenças cardiovasculares. Assim, o objetivo deste estudo é descrever os indicadores clínicos e de imagem que melhor se correlacionam com o envelhecimento em uma população amostral e em um grupo de baixo risco que realizaram RMC.
MÉTODOS
Trata-se de estudo descritivo e retrospectivo, que analisou exames de RMC realizados no período de maio de 2007 a abril de 2011, totalizando 1 000 exames, em duas instituições privadas do município de Niterói-RJ: o Complexo Hospitalar de Niterói (CHN) e a Clínica ProEcho de Niterói (PE).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF/FM/UFRJ, sob o nº 046/11-CEP.
Para análise dos indicadores clínicos e de imagem que melhor se associavam ao envelhecimento, foi considerada a população amostral e um grupo de baixo risco para DAC e insuficiência cardíaca, selecionados por terem índice de massa corporal <30 kg/m2, pressão arterial sistólica <120 mmHg e pressão arterial diastólica <80 mmHg, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) normal (50-70%), ausência de realce tardio pela RMC e sem queixas clínicas.
Protocolo de RMC
A rotina de exames nas duas instituições segue protocolos idênticos.
No CHN os exames foram realizados em equipamento de 1,5 Tesla, modelo Magnetom Symphony® (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany), com bobina cardíaca do tipo phased-array de quatro elementos e gating cardíaco.
Na PE os exames foram realizados em equipamento de 1,5 Tesla, modelo SIGNA GE Horizon® (General Electric, Milwaukee, USA), com gradientes de alta performance (amplitude de 32 mT e slew rate de 150 T/m/s), bobina cardíaca do tipo phased-array de quatro elementos e gating cardíaco.
Em todos os exames foi utilizado o meio de contraste paramagnético, sendo na PE a gadoversetamida (Optimark®, Mallinckrodt, USA) e no CHN, a gadodiamida (Omniscan®, GE Healthcare, USA). A dose do meio de contraste foi 0,2 mL/kg, sendo este injetado por meio de bomba infusora a uma velocidade de 5 mL/s.
Análise das RMC
Os pacientes foram agrupados em nove grupos, de acordo com a faixa etária em décadas (<19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89, 90-99) e as principais indicações foram agrupadas para serem apresentadas em tabelas.
Todas as imagens foram arquivadas no formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) e transferidas para estações de trabalho comercialmente disponíveis (ADW 4.3, GE Medical Systems and Leonardo, Siemens Medical Solutions).
A RMC avaliou os diâmetros dos grandes vasos, diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo, fração de ejeção e comprimentos do ventrículo direito e do átrio esquerdo. Todos os exames foram analisados por dois médicos especialistas de forma independente. Os casos discordantes foram resolvidos por consenso.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas em frequências, de acordo com a situação. Foi realizado análise por regressão linear e multivariada para avaliação do envelhecimento populacional com os marcadores clínicos ou de imagem. Foi utilizado o STATA®, version 12.0 (Stata Corp LP College Station, Texas, USA; e Excel plug-in (Daniel’s XL Toolbox, version 4.01, Boston, MA, USA) para análise estatística e considerado o nível de significância <0,05.
RESULTADOS
O tempo médio para a realização dos exames de RMC foi aproximadamente 42,3±9,6 minutos.
A Tabela 1 descreve a distribuição dos pacientes submetidos à RMC por faixa etária e a Tabela 2 as principais indicações desses exames.
A Tabela 3 descreve a população amostral (n=1 000) e o grupo selecionado como baixo risco para doença coronariana (n=66) no presente estudo. A idade média da população amostral foi 53,7±16,2 anos e o sexo masculino foi o mais prevalente (57,2%). Já no grupo de baixo risco, a idade média encontrada foi 51,1± 5,2 anos e o sexo feminino foi o mais prevalente (51,5%).
Quanto à relação dos indicadores clínicos com o envelhecimento, na população amostral (n=1 000) observou-se que o peso (r=0,09) e a pressão arterial sistólica (r=0,21) apresentaram correlação positiva significativa com o envelhecimento (p=0,01 e <0,001, respectivamente). Já a frequência cardíaca teve correlação inversa (r=-0,14, p<0,001) com o envelhecimento, o mesmo ocorrendo no grupo de baixo risco e com exames normais (r=-0,21, p<0,001) (Tabela 4).
Quanto aos indicadores de imagem, todos os diâmetros dos grandes vasos apresentaram correlação significativa com o envelhecimento (p<0,001). Isto também foi identificado para o comprimento maior do ventrículo direito (VD) e para o diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo (p<0,001). No entanto, na análise do grupo de baixo risco ou sem achados alterados nos exames de imagem, os únicos marcadores com significativa correlação com a idade foram o diâmetro da aorta ascendente (r=0,52, p<0,001) e o comprimento maior do VD (r=-0,31, p=0,03), sendo que este último marcador é sempre inversamente significativo. A Tabela 4 descreve as correlações entre os marcadores clínicos e de imagem, utilizando a idade como variável independente.
DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou 1 000 exames de RMC realizados por indicação clínica de rotina, na cidade de Niterói, RJ, e demonstrou que o método está sendo realizado no dia a dia, no auxílio dos médicos-assistentes, tanto pela via ambulatorial quanto pela emergência (intra-hospitalar). Também se detectou que a RMC está sendo utilizada para todas as faixas etárias e que dentre as diversas indicações, a pesquisa de isquemia miocárdica sob estresse farmacológico e a avaliação de pacientes com suspeita de miocardite são as indicações que mais auxiliam o médico-assistente, na região, em seu dia a dia clínico.
Ao se verificar as principais indicações e confrontá-las com a diretriz brasileira, todas estão entre as classes I e IIa: pesquisa de isquemia miocárdica (IIa), pesquisa de viabilidade miocárdica (I), avaliação de miocardite (IIa) e displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) (I), entre outras demonstrando que o método está sendo utilizado de forma adequada no dia a dia.
Observou-se neste estudo que na população amostral ou no grupo de baixo risco a quantificação do diâmetro da aorta ascendente é o marcador que melhor se correlaciona com o envelhecimento populacional e que provavelmente possa ser utilizado para a caracterização e estratificação de risco em ambas as situações.
As alterações anatômicas e fisiológicas do envelhecimento no sistema cardiovascular repercutem na função cardíaca. As modificações estruturais levam à diminuição da reserva funcional, limitando o desempenho em situações de maior demanda8. Com o avançar da idade, ocorre a redução da complacência arterial com aumento da resistência periférica e consequente aumento da pressão arterial sistólica que, por fim, resulta em aumento da pós-carga, dificultando a ejeção ventricular9,10. Neste estudo, observou-se que a pressão arterial sistólica é forte marcador de envelhecimento, devendo ser foco de observação clínica constante para redução do risco cardiovascular ou de desenvolvimento de insuficiência cardíaca na população idosa11.
É fato que a infiltração de células adiposas entre as células musculares especializadas do sistema de condução e substituição dessas últimas por fibras colágenas e elásticas do tecido conjuntivo ocorre com o tempo, de forma lenta, mas contínua, iniciando-se em torno dos 60 anos4. Com isso, a frequência cardíaca progressivamente diminui e não responde adequadamente a situações de maior demanda10. O presente estudo também foi capaz de demonstrar tal situação, pois se observa relação inversa entre a frequência cardíaca e o envelhecimento na população amostral e no grupo de baixo risco.
Na população amostral deste estudo, os dados clínicos como o peso e a pressão arterial sistólica foram os marcadores que melhor se correlacionaram com o envelhecimento. No entanto, estes dados não podem ser utilizados para uma população de baixo risco.
Como amplamente estudado, o envelhecimento da população irá aumentar o número de pacientes com insuficiência cardíaca, podendo ser esta uma das grandes situações de gasto em saúde pública em um futuro breve. A incidência de insuficiência cardíaca não para de crescer mesmo com o avanço de técnicas para melhor avaliação e tratamento. Uma estratégia para reverter esse quadro é o desenvolvimento de ferramentas que identifiquem indivíduos com risco aumentado para insuficiência cardíaca, permitindo terapias que previnam ou retardem seu aparecimento5,12,13. Além de estratificar a população com biomarcadores14-16 ou ecocardiograma17, escores com múltiplos marcadores de risco baseados em dados clínicos têm sido utilizados com essa finalidade.
Recentemente, The Health Aging and Body Composition Heart Failure score18 foi desenvolvido e validado numa população idosa multiétnica agrupada no estudo Health ABC para prevenir o risco de insuficiência cardíaca aguda em cinco anos, tendo sido considerado superior ao escore para risco de insuficiência cardíaca de Framingham. Não só marcadores clínicos, mas de imagem têm sido avaliados. Um estudo19 que agregou o The Health Aging and Body Composition Heart Failure score com alterações estruturais e funcionais cardíacas para criar preditores de insuficiência cardíaca em cinco anos, numa população mais jovem, encontrou a disfunção do ventrículo esquerdo (VE) e a hipertrofia do VE como sendo os dois parâmetros mais associados com esse risco.
Neste estudo, o diâmetro dos grandes vasos apresentou correlação com o envelhecimento (p<0,001). O mesmo se verificou para o comprimento maior do VD e para o diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo (p<0,001). Já no grupo sem fatores de risco para doença coronariana, os únicos indicadores correlacionados com o aumento da idade foram o diâmetro da aorta ascendente (r=0,52, p<0,001) e o comprimento maior do VD (r=-0,31, p=0,03). O diâmetro da aorta, primariamente da porção ascendente, aumenta com a idade, sendo conhecido indicador de envelhecimento20-22. Bingham e Hachamovitch22 demonstraram aumento do átrio esquerdo relacionado ao envelhecimento, tendo essa alteração influência direta no volume e massa do VE, sendo esta última marcador de função diastólica.
Diversas limitações estão presentes neste trabalho, principalmente devido ao desenho retrospectivo e ausência de dados necessários à classificação do risco cardiovascular. No entanto considera-se que isto possa ser um dado importante em algumas situações clínicas no dia a dia, não descaracterizando o mérito dessas informações.
CONCLUSÃO
Diversos biomarcadores da RMC podem ser utilizados para avaliação do envelhecimento, mas dentre os apresentados neste trabalho o diâmetro da aorta e do ventrículo direito foram os que melhor se correlacionaram para a população amostral e para o grupo de baixo risco cardiovascular.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
Fernanda Boldrini Assunção recebe Bolsa de Iniciação Científica da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ); Vítor Frauches Souza e Wilter dos Santos Ker recebem Bolsa de Mestrado da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
Vinculação Acadêmica
Este artigo representa parte da Dissertação de Mestrado de Adriana Dias Barranhas pelo Programa de Pós-graduação em Medicina (Radiologia) da Universidade Federal Rio de Janeiro, em conjunto com o Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense.
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