Autores: Marcus Calzada (Residente  R2 do IECAC)

Mariah Fernandes Meirelles (Pós – graduanda do IPGMRJ no IECAC)

Co-autor: Renato Kaufman (preceptor da Residência Médica do IECAC)

Orientador: Dany Kruczan (Chefe da Cardiologia Clínica IECAC)

Coordenadora da COREME IECAC: Maria Eulália T.Pfeiffer

Caso clínico apresentado no I Encontro da Residência Médica  em Cardiologia da SOCERJ 2013

 

Paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, internada no IECAC com quadro de dispneia aos pequenos esforços, ascite, edema de MMII, palpitações , dor torácica e episódios de pré-síncope, de acentuação há 6 meses. Segundo  história, aos 10 anos de idade teve diagnóstico de Febre Reumática articular, sem comprometimento cardiovascular, e Coréia. Aos 13 anos apresentou quadro de cardite que evoluiu com insuficiência mitral leve. Fez uso irregular de Benzetacil até 15 anos e parou. Aos 21 anos foi novamente internada com descompensação cardíaca, mas, após alta, parou o acompanhamento médico. Nega diabetis, hipertensão ou história familiar de cardiopatia e é ex-tabagista.

Ao exame: apresentava-se em bom estado geral, corada, dentes em estado regular de conservação

• PA: 110x70mmHg;          FC: 70bpm;         FR: 20irpm;         Peso: 62Kg;        Altura: 1,69cm;                 IMC: 21,70m²/Kg;
• Em decúbito dorsal, apresentava uma discreta pulsatilidade cervical venosa. Pulsos carotídeos regulares e de amplitude diminuída. Pulsos radiais, braquiais e femorais semelhantes aos carotídeos, porém com uma inversão da relação.
• Precórdio: impulsão de ventrículo direito para esternal esquerda baixa e apêndice xifoide, sem frêmito. Ictus palpável em decúbito dorsal no 6º espaço intercostal esquerdo, a dois dedos da linha hemiclavicular esquerda, sugerindo sobrecarga de volume
• Ausculta: Ritmo regular em três tempos (B3).

          –   Em foco mitral: Sopro holossistólico 2+/6+ que aumentava com a expiração e manobra de handgrip associada a desdobramento de B2. B3 acompanhada de ruflar. B1 hiperfonética.

–      Em Foco aórtico acessório: B1 forte, desdobrada por um clique protossistólico, sopro protomesossistólico 2+/6, B2 muito mais forte e após B2 um sopro diastólico aspirativo

–      Foco tricúspide: sopro protosistólico 2+/6+ que aumenta com a inspiração profunda: Rivero-Carvalho positivo.

–      Foco pulmonar: B1 desdobrada, sopro protomesossistólico 2+/6. B2 forte e curtamente desdobrada, sopro diastólico aspirativo.

–       Foco aórtico: B1 e B2 normofonéticas, sopro sistólico 2+/6, sopro diastólico aspirativo ++/6. Sopro sistólico com irradiação para clavículas direita e esquerda e com leve irradiação para carótidas direita e esquerda.

Pulmões – sem alterações

Abdome – pouco globoso, aorta abdominal com características normais, sem aparentemente aumento na palpação de baço e fígado, sem refluxo hepatojugular, porém com dor em palpação profunda de hipocôndrio direito. Percussão normal.

Extremidades e membros inferiores sem alterações.

Foram solicitados exames complementares para avaliação e iniciada conduta terapêutica medicamentosa.

Exames Complementares:

Rx Torax (Figuras 1 e 2): mostra aumento global de área cardíaca com predomínio de câmaras direitas, importante aumento de átrio esquerdo, abaulamento do tronco da artéria pulmonar e sinais de hipofluxo pulmonar periférico.

Figura 1. Rx tórax em PA

Figura 2. Rx Torax perfil E.

Eletrocardiograma:

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

O eletrocardiograma mostrou ritmo regular sinusal 80 bpm. SAQRS entre +90 e +120 graus.Sobrecarga Bi-atrial e Bi- ventricular.
Ecocardiograma: mostrou grande aumento do átrio esquerdo (6,5 cm e volume de 279 ml); VE com 5,2 cm e FE de 54%. Regurgitação mitral importante, com estenose moderada a grave e área valvar estimada em 1,1 cm2. Gradiente AE/VE Max de 28,8 e médio de 17,3 mmHg. Valva aórtica trivalvular, espessada, com abertura preservada, com regurgitação aórtica importante. Gradiente VE/Ao máximo de 26mmHg e médio de 15mmHg.Valva tricúspide com abertura preservada, regurgitação tricúspide importante. Pressão sistólica de artéria pulmonar estimada em 87 mmHg (Figuras 7,8,9,10).

Figura 7. Válvula mitral com área de 1.1cm2

Figura 8. IM e EM graves

Figura 9. IT grave com PSAP de importante aumento

Figura 10. Insuf.aórtica grave

Após discussão clínica, concluiu-se que a paciente era portadora de dupla lesão valvar mitral , insuficiência aórtica e tricúspide, de grave repercussão com indicação clara de cirurgia nas três lesões, e, face ao grau de hipertensão arterial pulmonar, optou-se por realizar estudo hemodinâmico na paciente.

Estudo hemodinâmico: o estudo mostrou pressões elevadas pulmonares sem hiperresistência vascular pulmonar.

Câmaras direitas: Capilar pulmonar (medida através de pressão diastólica de artéria pulmonar): 21 mmHg.Artéria pulmonar: 37 / 21 / 27 mmHg.

Ventrículo direito: 38 / 0 / 5 mmHg. Átrio direito: 5 mmHg.

Câmaras esquerdas: Ventrículo esquerdo: 93 / 0 / 10 mmHg.Aorta: 80 / 53 / 61 mmHg. Ventriculografia esquerda em OAD: Volumes intracavitários aumentados.
Insuficiência mitral severa 4+/4.Importante aumento de átrio esquerdo.Contração ventricular preservada.

Conduta: Paciente encaminhada à troca valvar mitral e aórtica, com plastia tricúspide, apresentando evolução favorável. Encaminhada e orientada para acompanhamento ambulatorial, uso regular de medicação e manutenção de benzetacil de 21/21 dias uso permanente.

Comentários: Paciente com história clássica de Febre Reumática com doença orovalvar grave, que evoluiu, de forma considerável, por falta de seguimento ambulatorial para controle da doença. O caso é um exemplo de inúmeros outros pacientes que procuram tardiamente os serviços de cardiologia, já com lesões de repercussão hemodinâmica significativa, necessitando de trocas valvares múltiplas. A Febre Reumática ainda é bastante prevalente em nosso país e demanda um controle rigoroso baseado em prevenção primária, que seria a forma de erradicação do estreptococo para evitar a doença, e prevenção secundária, para controle da evolução da mesma, em ambas situações, com o uso do Benzetacil.

Referências bibliográficas:
1. Barbosa PJB, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AIO, Weksler C, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Pediatria; Sociedade Brasileira de Reumatologia. Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl. 4):1-18.

2. Bonow RO, Carabello B, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heartdisease: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 2006 Jul: 114.

3. Pfeiffer MET, Muller RE. Febre Reumática. In: Oliveira GM et al.Cardiologia Prática Clínica. Doença orovalvar, sessão 5. Cap 1.1ª Ed. SOCERJ