Luiz Eduardo Camanho
A abordagem do paciente na sala de emergência depende da forma de apresentação clínica, sintomatologia, duração e risco de eventos tromboembólicos. Em pacientes que se apresentam com instabilidade hemodinâmica (angina, infarto do miocárdio, choque ou edema agudo), a cardioversão elétrica (CVE) imediata é obrigatória para restabelecer o ritmo sinusal e estabilizar as condições clínicas, sendo que heparina intravenosa ou subcutânea deve ser administrada antes da CVE. Após a cardioversão, deve ser iniciado anticoagulante oral (warfarin) e a heparina deve ser mantida até o INR alcançar nível terapêutico (2,0 – 3,0). A duração da terapia anticoagulante (4 semanas ou ao longo da vida) irá depender da presença de fatores de risco para acidente vascular cerebral.
Nos pacientes que apresentam fibrilação atrial (FA) com alta resposta ventricular, mas sem repercussão hemodinâmica, o uso de drogas intravenosas que diminuam rapidamente a frequência ventricular, como beta-bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio, devem ser utilizadas. Os pacientes com FA paroxística têm grande possibilidade de ter a arritmia interrompida espontaneamente, podendo a conduta expectante ser suficiente em alguns casos. A grande dificuldade está nos pacientes com a forma permanente. Pacientes com FA de duração ≥ 48 h ou de tempo indeterminado devem obrigatoriamente ser submetidos à anticoagulação com heparina intravenosa ou subcutânea, associada a anticoagulante oral. Os pacientes submetidos à CVE sem anticoagulação profilática, possuem um risco de 1 a 7% de sofrerem eventos embólicos.
A CVE eletiva pode ser realizada após 3 semanas de anticoagulação plena com INR terapêutico (2,0-3,0). A dabigatrana (um novo anticoagulante) foi recentemente aprovado como uma opção terapêutica a warfarina a ser utilizada previamente à CVE Outra estratégia utilizada que visa reduzir o tempo para a realização da CVE é a utilização do ecocardiograma transesofágico (ETE). Esta estratégia traz como principal beneficio a redução do tempo de internação e a realização da CVE após heparinização plena e pelo menos duas dosagens de PTT com relação 2,5 a 3,5 o controle. Desta forma, não é necessária o uso de warfarin por 3 semanas antes da CVE. Outra vantagem desta técnica é a identificação de variáveis relacionadas à ocorrência de AVC, como contraste espontâneo denso ou velocidade do fluxo sanguíneo reduzida no apêndice atrial esquerdo e placa ateromatosa na aorta torácica.
Após a CVE, deve-se manter anticoagulação oral por no mínimo 4 semanas devido ao risco de tromboembolismo resultante da disfunção atrial esquerda pós-cardioversão (átrio “atordoado”). Em pacientes com CHADS2 escore elevado ou fatores de risco para recorrência de FA, o tratamento com anticoagulante deve ser continuado ao longo da vida, independentemente da manutenção ou não do ritmo sinusal após a CVE.
A cardioversão (CV) farmacológica é mais simples que a abordagem através de CVE, porém menos eficaz. Está associado a um maior risco de pró-arrítmia devido à toxicidade das drogas antiarrítmicas. A CV farmacológica apresenta maior efetividadade quando realizada nos 7 primeiros dias do inicio da FA e é menos efetiva em portadores de FA persistente. Aproximadamente 50% dos pacientes com FA de início recente apresentam reversão espontânea para ritmo sinusal dentro de 24 a 48 horas. As drogas disponíveis no Brasil para reversão aguda de FA são a propafenona e a amiodarona.
Vários estudos randomizados controlados demonstraram a eficácia da propafenona na reversão para ritmo sinusal de FA de início recente. Dentro de algumas horas, a taxa de reversão com a propafenona foi de 41% a 91% após administração endovenosa contra uma taxa de reversão de 10% a 29% com o placebo. Pode ser administrada tanto via endovenosa como por via oral com taxas semelhantes de sucesso.
Este agente não deve ser utilizados em pacientes com doença arterial coronariana, hipertrofia ventricular esquerda, disfunção ventricular, DPOC e IC. Além disso, possui eficácia muito reduzida na reversão de flutter atrial e de FA persistente, podendo inclusive levar a organização da FA em flutter atrial com alta resposta ventricular. Por esse motivo, deve-se administrar beta-bloqueador ou antagonista dos canais de cálcio não dihidropiridínico a fim de prevenir a condução atrioventricular rápida.
Fora do ambiente hospitalar, a propafenona pode ser utilizada com eficácia e segurança em pacientes com FA aguda, com menos de 24 horas de duração, em pacientes sem cardiopatia estrutural e com estabilidade hemodinâmica. Deve-se utilizar a propafenona por via oral, com uma dose de 450 a 600 mg (“piil in the pocket”). Entretanto, para utilização desta abordagem é necessário que sua segurança tenha sido previamente testada em âmbito hospitalar.
A CV farmacológica utilizando amiodarona tende a ocorrer mais tardiamente quando comparada a propafenona. Pode ser utilizada com segurança em pacientes com cardiopatia estrutural. Quando administrada previamente à CVE em pacientes com FA crônica refratária à reversão química ou elétrica, a amiodarona aumenta a eficácia do choque no restabelecimento do ritmo sinusal.
