Caso Clínico – Palpitação em paciente jovem sem cardiopatia estrutrual

Luiz Eduardo Camanho

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, branco, 27 anos, com história de crises de taquicardia desde a adolescência, porém, sem documentação eletrocardiográfica. Fez uso prévio e irregular de Verapamil e não apresentava cardiopatia estrutural. Foi internado em unidade de emergência com quadro de palpitação e sudorese, tendo sido tratado com cardioversão elétrica sincronizada. Na admissão, apresentava o seguinte ECG:

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ECG n0 1 – ECG de 12 derivações simultâneas registrado no momento da admissão no setor de emergência.

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ECG n0 2 – ECG de 12 derivações simultâneas registrado após cardioversão elétrica sincronizada.

ECG n0 1 – Análise
Trata-se de um ritmo taquicárdico com QRS largo e intervalo RR regular. Observa-se padrão de bloqueio de ramo direito com inscrição rápida do início do complexo QRS. No plano frontal, pode-se notar que o verdadeiro eixo elétrico do QRS encontra-se desviado a esquerda, com padrão de bloqueio divisional ântero-superior.

Conclusão
Utilizando-se os critérios eletrocardiográficos de Brugada1 para o diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular (TV) e taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) com aberrância, conclui-se que o traçado é compatível com TV. As caratcerísticas eletrocardiográficas de padrão de bloqueio de ramo direito com BDAS no plano frontal, em um paciente que clinicamente não apresenta cardiopatia estrutural, sugerem o diagnóstico de taquicardia ventricular (TV) fascicular.

ECG n0 2 – Análise
No traçado em questão, observa-se ritmo sinusal com FC em torno de 80 bpm e eixo elétrico normal no plano frontal. A análise do eventos do eletrocardiograma indicam traçado compatível com a normalidade.

Evolução
Após a cardioversão elétrica, o paciente permaneceu em observação, sendo liberado a seguir com a prescrição de Verapamil regular e foi encaminhado para avaliação eletrofisiológica invasiva. O procedimento confirmou o diagnóstico, além de ser possível o mapeamento e ablação com sucesso do mecanismo da arritmia. Em um período de acompanhamento de 3 anos, o paciente permanece assintomático e sem utilizar nenhuma droga anti-arrítmica.

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Figura 1 – Posicionamento dos cateteres em ventrículo esquerdo (região septal baixa – local de aplicação de RF), seio coronário e ventrículo direito. A aplicação nesta região interrompeu imediatamente a taquicardia.

Comentários
A taquicardia ventricular fascicular também recebe a denominação de taquicardia ventricular verapamil-sensível. Classicamente ocorre em pacientes sem cardiopatia estrutural e é o único mecanismo de TV que reverte com a infusão venosa de verapamil. É classificada dentro do grupo das taquicardias ventriculares idiopáticas do ventrículo esquerdo.

Ocorre com maior freqüência em pacientes jovens e do sexo masculino. O mecanismo proposto seria uma reentrada entre os fascículos do ramo esquerdo e a rede de Purkinje. Apresenta prognóstico favorável e não está associado a ocorrência de morte súbita ou doença coronariana de base.

O padrão eletrocardiográfico clássico é de uma TV com padrão de BRD, com inscrição inicial rápida e uma duração do QRS não muito alargada (120 a 140 ms).
Na grande maioria das vezes, o eixo elétrico está desviado para esquerda (padrão de BDAS), porque o fascículo póstero-inferior é o que mais se associa a este tipo de arritmia. No entanto, quando o fascículo envolvido é o ântero-superior, observa-se um desvio inferior do eixo elétrico (padrão de BDPI), sendo infinitamente menos comum.
A ablação por cateter é a opção terapêutica de escolha, com índices de sucesso e cura bastante elevados (acima de 90%).

Referência Bibliográfica

P Brugada, J Brugada, L Mont, J Smeets and EW Andries. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex
Circulation 1991; 83: 1649 – 1659.

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