Autores: Lilian Morelato Cognac, Angélica Bosiger, Sabrina Godoy, Eliane Mansur, Luis Maurino e Pedro Paulo Nogueres Sampaio
- Identificação:
Paciente de 26 anos , sexo masculino, natural da Bahia, previamente hígido, foi admitido com queixa principal de “cansaço”. Refere que há 1 semana aprsentava tosse seca, acompanhada de episódios de diarreia aquosa, sem sangue, muco ou pus, além de febre diária não aferida. Quatro dias após o início dos sintomas, evoluiu com dispneia progressiva até repouso, ortopneia e dispneia paroxística noturna. No sexto dia procurou atendimento em unidade de Pronto atendimento sendo transferido para o Hospital Federal dos Servidores do Estado com diagnóstico de Insuficiência cardíaca sem etiologia definida descompensada por provável quadro infeccioso associado.
Fazia uso de drogas de drogas ilícitas (Maconha), nega tabagismo e etilismo. Desconheçe história familiar paterna e sua mae é portadora de doença reumatológica. Habitoi em área rural na infância aonde indivíduos portadores de doença de Chagas.
- Ao Exame Físico:
Peso: 72 Kg Altura: 1,78 m IMC: 22,78 Kg/m2
Lúcido e orientado auto e alopsiquicamente, hipocorado +/4+, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, taquipneico, com sinais de leve esforço respiratório, ventilando em ar ambiente. Perfusão capilar periférica alentecida. Presença de turgência jugular a 45º.
Ausência de linfonodomegalias
Sinais vitais:
PA 110×70 mmHg – em uso de dobutamina em infusão contínua a 10 ml/h (0,46 mcg/Kg/min).
FC: 107 bpm FR: 22 irpm Tax: 36,8ºC
Aparelho cardiovascular: Ictus palpável, propulsivo, RCR, BNF, B3, sem sopros ou ES ao exame.
Aparelho respiratório: MV reduzido em bases, com presença de estertores crepitantes em base D.
Abdome: atípico, flácido, peristáltico, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado palpável a 3,0 cm do RCD, LHCD. Traube timpânico.
Membros inferiores: sem sinais de edema ou empastamento. Pulsos periféricos difusamente reduzidos.
- Exames de admissão:
14700 leucócitos (0/2/0/0/5/77/8/2)
284.000 plaquetas Hb 11,4% Ht 34%
Na 137 K 3,6 ureia 24 creatinina 0,8
AST 256 ALT 248 FA 98 GGT 65
CPK 129 CK-MB 21 Troponina 0,68
- Eletrocardiograma:
Ritmo sinusal, frequencia cardíaca de 60 bpm, Eixo elétrico de + 60O, PR 169ms, QTC 450ms, Presená de Onda Q em DII, DIII e aVf e alterações de repolarizaçao sugestivas de Hipertrofia Ventricular Esquerda (“strain”)
Radiografia de Tórax:
Aumento biatrial e do ventrículo esquerdo, sinais de Importante congestão veno-capilar pulmonar e engurgitamento dos Hilos pulmonares sugerindo Hipertensao Arterial Pulmonar
Ecocolor doppler cardíaco de admissão:
– VE com grande aumento de seus diâmetros
– Grave disfunção sistólica global de VE por hipocinesia difusa de suas paredes
– IM e IT moderadas – PSAP 54 + 20 – 74 mmHg
– AO 3,3 cm /AE 6,5 cm / SIV e PP 1,0 cm /Ved 7,7 cm/ Ves 6,5 cm / FE 32%
Evoluçao Clínica:
Paciente evoluiu com resposta parcial a diurético venoso sendo necessária terapia com Inotrópicos na Unidade de Tratamento intensivo, possibilitando a introdução de vasodilatadores orais obtendo alta da unidade de tratamento Intensivo para enfermaria em uso de: enalapril, carvedilol, furosemida e espironolactona. Apesar da melhora do estado hemodinâmico, notava-se ao exame clínico pulsos periféricos de amplitude reduzida, principalmente em membros superiores. Realizada investiga;áo etiológica para o quadro clínico com:
- Anti-HIV: negativo
- Anti-HBc: negativo
- Anti-HBs: negativo
- HBs Ag: negativo
- Anti-HCV: negativo
- Hemaglutinação para Chagas: negativa
- Herpes vírus: IgG e IgM negativas
- Pesquisa de CMV: negativa
- Monoteste: negativo
- VDRL: negativo
- Dosagem de TSH e T4 livre: dentro da normalidade
- FAN: não reagente
- Dosagem de complemento: dentro do normal
- Fator reumatoide: <10 UI/ml
- Pró-BNP: 14186
Posteriormente realizada avaliação quanto a presença de doença arterial coronariana e Infarto miocárdico e, investigou-se, e, paralelo, doença vascular obstrutiva.
Ecocolor doppler arterial dos MMSS:
Artéria subclávia esquerda de calibre preservado , com importante espessamento parietal e fluxo monofásico distal e Artéria subclávia direita de paredes finas com fluxos monofásicos.
Angiotomografia computadorizada de arco aórtico e ramos superiores:
– Oclusão da artéria subclávia esquerda com circulação colateral importante e estenose 80% da artéria subclávia direita
Ressonância Magnética Cardíaca:
Presença de Infarto transmural no território irrigado pela porção médio-distal de DA
Infarto subendocárdico na parede inferior do ventrículo esquerdo (porção média) – território de ACD
Infarto subendocárdico na parede ínfero-lateral do ventrículo esquerdo (porção média) – território de CX
O Diagnóstico diferencial entre etiologia isquêmica ou não-isquêmica da Cardiomiopatia dilatada se faz, principalmente, entre miocardite e doença isquêmica. Na Miocardite o realce tardio possui padrão meso-epicárdico ( poupando o endocárdio), heterogêneo e multifocal sem guardar relação com a topografia das artérias coronarianas e sua irrigação no miocárdio. Já nas causas isquêmicas, o realce tardio possui padrão homogêneo, respeita a topografia coronariana e pode ser transmural ou subendocárdico.
Coronariografia:
Coronária esquerda: Tronco sem lesões, Artéria Descendente Anterior com irregularidades parietais, ocluída no terço médio com leito distal opacificando-se por colaterais. Artéria Circunflexa com irregularidades difusas e isenta de lesões obstrutivas.
Coronária direita: dominante, isenta de lesões obstrutivas.
Coronária direita: dominante, isenta de lesões obstrutivas
Comentários:
No caso em questão, a disfun;áo ventricular justifica-se por doença isquêmica em paciente sem fatores de risco para doença aterosclerótica porém com diagnóstico de Arterite de Takayasu. Posteriormente obtivemos a informa;áo que a mae do paciente, que mpora na Bahia e tem pouco contato atualmente com o mesmo, já tinha o diagnóstico de Arterite de Takayasu com intervenção prévia em artérias renal, hepática e subclávia. O acometimento coronariano é raro e pode ocorrer por artite, vasoespasmo ou mesmo doença tromboembólica.
Na Arterite Takayasu, a fase inicial apresenta sintomas inespecíficos e com sua evolução, ficam claros acometimentos vasculares da Aorta e seus ramos principais, o acometimento coronariano representa menos de 5% dos casos .
O diagnóstico de arterite de Takayasu nesse paciente foi feito baseando-se nos critérios: idade de início de sintomas inferior a 40 anos, redução de amplitude de pulsos nas 2 artérias braquiais, presença de sopro audível em região supraclavicular bilateralmente e critérios angiográficos de oclusão de ramos da aorta.
Critérios do America College of Reumathology (1990):
| 1) Idade no início da doença em anos | Sintomas ou achados relacionados com arterite de Takayasu com idade < 40 anos |
| 2) Claudicação de extremidades | Desenvolvimento ou agravamento de fadiga ou desconforto muscular de uma ou mais extremidades quando em uso, especialmente nas extremidades superiores |
| 3) Diminuição do pulso da art. Braquial | Diminuição da amplitude de pulso em uma ou ambas as artérias braquiais |
| 4) Diminuição de PA > 10 mm Hg | Diferença > 10 mmHg na PAs em MMSS |
| 5) Sopros sobre as artérias subclávias ou aorta | Sopro audível na ausculta sobre uma ou ambas as artérias subclávias ou aorta abdominal |
| 6) Anomalia na arteriografia | Estreitamento arteriográfico ou oclusão de toda a aorta, seus ramos principais ou grandes artérias nas extremidades superiores ou inferiores proximais |
