Transtorno de pânico, sedentarismo e risco cardiovascular

De acordo com a classificação atual da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-V), um ataque de pânico (AP) é caracterizado por um conjunto de manifestações autonômicas e cognitivas de ansiedade que ocorrem de maneira súbita e na ausência de uma ameaça identificável (1). A presença de AP recorrentes e inesperados, por sua vez, é a característica essencial do Transtorno de Pânico (TP). No TP, a ocorrência de AP é seguida por pelo menos um mês de preocupação persistente acerca de ter outro ataque, preocupação acerca das possíveis implicações ou consequências dos ataques, ou uma alteração comportamental significativa a estes relacionada (1). Em termos de saúde mental, a eficácia do tratamento para o TP já se encontra bastante documentada, estando a terapêutica baseada em dois pilares principais: psicofármacos e psicoterapia de orientação cognitivo-comportamental (TCC) (2).

De acordo com o modelo cognitivo-comportamental, os AP aparecem a partir de interpretações distorcidas e catastróficas dos sintomas corporais. Tais interpretações aumentam a excitação e intensificam as sensações corporais, confirmando, desta forma, os pensamentos ansiogênicos. A recorrência dos AP, através do condicionamento (3), aumenta progressivamente a sensibilidade dos pacientes aos estímulos internos e às situações em que o ataque ocorreu, elevando a vigilância sobre as sensações físicas (4). O medo de sofrer outro ataque e de suas consequências produz um quadro de ansiedade antecipatória, aumentando a probabilidade de ocorrência de interpretações catastróficas dos sintomas quando estes ocorrem. Tal comportamento condicionado pelo medo leva a que o indivíduo evite desencadear sintomas somáticos (por exemplo, em situações de exercício físico) ou lugares associados a ataques prévios (Agorafobia), limitando a funcionalidade e a qualidade de vida (5).

Apesar de o tratamento do TP do ponto de vista da saúde mental se encontrar em estágio avançado de desenvolvimento, recentemente, foi evidenciada na literatura a necessidade de abordar objetivamente a relação entre TP e a saúde física, em especial, ao aumento do risco cardiovascular dos pacientes (6, 7). Estudos mostram que os pacientes com TP apresentam maior risco cardiovascular primário e secundário, sendo encontrada nesta população uma maior prevalência de morbidade e mortalidade cardiovascular (7, 8). Alguns mecanismos possivelmente implicados nessa associação já foram identificados, como: (a) frequência cardíaca (FC) aumentada e reduzida variabilidade da FC (b) predominância simpática no controle da FC, associada a um tônus vagal diminuído (9).

Além disso, já foi demonstrado que sintomas de ansiedade atrapalham significativamente a adesão ao tratamento cardiológico em pacientes cardiopatas, especialmente a programas de reabilitação cardíaca que envolvam exercício físico (10). Para muitos pacientes com TP, a prática de exercícios físicos pode ser uma situação ansiogênica, dada a similaridade entre a ativação autonômica desencadeada pelo exercício e os AP, gerando uma evitação fóbica a esta atividade (11). A literatura aponta que pacientes com TP apresentam uma condição aeróbica significativamente abaixo do previsto para a faixa etária, possivelmente em função deste mecanismo de esquiva (12).

O baixo condicionamento físico decorrente da evitação destas situações é um fator potencialmente agravante do cenário clinico, uma vez que a variabilidade da FC em pacientes sedentários tende a ser maior (13). Além disso, um paciente com um perfil sedentário e com baixa condição aeróbica, ao realizar uma atividade física leve em seu cotidiano, como subir um lance de escada, possivelmente vai experimentar um aumento mais acentuado ou desproporcional da frequência cardíaca que, percebida por um sistema do medo hipersensível, pode desencadear ansiedade e consequentemente, mais sintomas autonômicos, talvez até um AP (14). É possível, assim, que indivíduos com TP sedentários fiquem ainda mais sensíveis a alterações autonômicas provocadas por esforço físico cotidiano, contribuindo para a manutenção do transtorno. Outra consequência potencial desta estratégia de esquiva é tornar os pacientes com TP com ou sem doença coronariana mais expostos às consequências metabólicas de um estilo de vida sedentário (15).

Por outro lado, um corpo crescente de evidências científicas aponta para um potencial efeito da prescrição de exercícios físicos aeróbicos como uma estratégia que amplia a resposta terapêutica no tratamento do TP tanto em pacientes tratados com psicofármacos (16) quanto em pacientes tratados com TCC (17). Em uma revisão recente, Sardinha e colaboradores evidenciaram que os exercícios físicos podem desempenhar um papel importante no tratamento do TP, tanto em função do seu efeito antipânico agudo, quanto do impacto da prática regular na melhora dos sintomas(18).

Ao considerarmos que atualmente, a exposição gradual do paciente a sintomas físicos associados à ativação autonômica experimentada durante episódios de ansiedade e APs (exposição interoceptiva), é um dos elementos fundamentais do tratamento do TP (19), podemos entender com maior clareza o papel dos exercícios aeróbicos no tratamento. Exercícios físicos como correr, pedalar, nadar ou caminhar, são uma das formas possíveis de evocar tais sintomas de ativação autonômica. Assim, prática supervisionada de exercícios físicos pode ser utilizada como uma ferramenta de dessensibilização por exposição interoceptiva, de modo a promover habituação, reduzindo a ansiedade diante da ocorrência destes sintomas físicos (14, 18).

Um estudo recente, ainda não publicado, realizado no Laboratório de Pânico e Respiração do Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB), encontrou uma melhora significativa em uma série de elementos constituintes da psicopatologia do TP em pacientes medicados que participaram de um programa de exercício aeróbico de 12 semanas, quando comparados a um grupo de pacientes que recebeu apenas medicação convencional.

Além disso, os participantes deste estudo foram submetidos a um Teste Cardiopulmonar de Exercício que evidenciou uma melhora significativa na capacidade aeróbica destes pacientes ao final de 12 semanas. Este dado, somado a outras evidências da literatura, nos permite aventar a possibilidade da inclusão de um protocolo de exercícios físicos no tratamento do TP assumir um duplo papel, atuando tanto na redução do risco cardiovascular primário e secundário destes pacientes, como também potencializando os efeitos do tratamento convencional da condição psiquiátrica (18). É possível ainda que esta seja uma alternativa especialmente interessante no tratamento de pacientes com TP que apresentassem doenças cardiovasculares concomitantes (18).

Por último, a abordagem do risco cardiovascular em pacientes com TP e ansiedade relacionada a saúde precisa ser realizada de forma cuidadosa, considerando as características específicas destes do transtorno. O aconselhamento médico convencional, informando sobre risco aumentado e prescrevendo medidas preventivas pode não ser suficiente, podendo mesmo ser contraproducente, se contribuir para o aumento da ansiedade e, consequentemente, da esquiva. Estratégias terapêuticas especificamente voltadas para a redução da sintomatologia ansiosa, da esquiva fóbica e para a modificação de hábitos pouco saudáveis, especialmente para a promoção da adesão a um programa de exercício físicos podem ser úteis nestes casos (18). Dessa forma, na abordagem do risco cardiovascular de pacientes com TP, a aproximação do psicoterapeuta com os demais integrantes da equipe de saúde, no caso, os médicos, nutricionistas e os profissionais de educação física pode ser importante. É possível que o trabalho transdisciplinar e integrado possa contribuir para o aprimoramento da saúde e da qualidade de vida dos pacientes de maneira mais eficaz do que a soma das intervenções específicas isoladas.

 

Referências

 

1.         American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.

2.         Pollack MH, Allgulander C, Bandelow B, Cassano GB, Greist JH, Hollander E, et al. WCA recommendations for the long-term treatment of panic disorder. CNS Spectr. 2003 Aug;8(8 Suppl 1):17-30.

3.         Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. Am J Psychiatry. 2000 Apr;157(4):493-505.

4.         Clark DM. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther. 1986;24(4):461-70.

5.         Davidoff J, Christensen S, Khalili DN, Nguyen J, IsHak WW. Quality of life in panic disorder: looking beyond symptom remission. Qual Life Res. 2012 Aug;21(6):945-59.

6.         Fleet R, Lavoie K, Beitman BD. Is panic disorder associated with coronary artery disease? A critical review of the literature. Journal of psychosomatic research. 2000 Apr-May;48(4-5):347-56.

7.         Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and anxiety as predictors of 2-year cardiac events in patients with stable coronary artery disease. Arch Gen Psychiatry. 2008 Jan;65(1):62-71.

8.         Coryell W, Noyes R, Clancy J. Excess mortality in panic disorder. A comparison with primary unipolar depression. Arch Gen Psychiatry. 1982 Jun;39(6):701-3.

9.         Sardinha A, Nardi AE, Zin WA. [Are panic attacks really harmless? The cardiovascular impact of panic disorder]. Rev Bras Psiquiatr. 2009 Mar;31(1):57-62.

10.       Yohannes AM, Yalfani A, Doherty P, Bundy C. Predictors of drop-out from an outpatient cardiac rehabilitation programme. Clinical rehabilitation. 2007 Mar;21(3):222-9.

11.       Story TJ, Craske MG. Responses to false physiological feedback in individuals with panic attacks and elevated anxiety sensitivity. Behaviour research and therapy. 2008 Sep;46(9):1001-8.

12.       de Wit LM, Fokkema M, van Straten A, Lamers F, Cuijpers P, Penninx BW. Depressive and anxiety disorders and the association with obesity, physical, and social activities. Depress Anxiety. 2010 Nov;27(11):1057-65.

13.       Ricardo DR, Silva BM, Vianna LC, Araujo CG. Cardiac vagal withdrawal and reactivation during repeated rest-exercise transitions. Eur J Appl Physiol. 2010 Nov;110(5):933-42.

14.       Sardinha A, Araújo CGS, Nardi AE. Treinamento físico intervalado como ferramenta na terapia cognitivo-comportamental do transtorno de pânico. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 2011;60:227-30.

15.       Sardinha A, Nardi AE. The role of anxiety in metabolic syndrome. Expert Rev Endocrinol Metab. 2012;7(1):63-71.

16.       Broocks A, Bandelow B, Pekrun G, George A, Meyer T, Bartmann U, et al. Comparison of aerobic exercise, clomipramine, and placebo in the treatment of panic disorder. The American journal of psychiatry. 1998 May;155(5):603-9.

17.       Merom D, Phongsavan P, Wagner R, Chey T, Marnane C, Steel Z, et al. Promoting walking as an adjunct intervention to group cognitive behavioral therapy for anxiety disorders–a pilot group randomized trial. Journal of anxiety disorders. 2008 Aug;22(6):959-68.

18.       Sardinha A, Araujo CGS, Soares-Filho GL, Nardi AE. Anxiety, panic disorder and coronary artery disease: issues concerning physical exercise and cognitive behavioral therapy. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011 Feb;9(2):165-75.

19.       Lee KN, Y; Nakano, Y; Ogawa, S; Kinoshita, Y; Funayama, T; Furukawa, TA. Interoceptive hypersensitivity and interoceptive exposure in patients with panic disorder: specificity and effectiveness. BMC Psychiatry. 2006;6(32).

 

 

Por Aline Sardinha,
Psicóloga Clínica (CRP/05:34.146)
Terapia Cognitivo-Comportamental e Coaching Doutora em Saúde Mental – Laboratório de Pânico e Respiração (IPUB/UFRJ)
Diretoria da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (Gestões 2011-2013
e 2013-2015)

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