Resposta do ECG TESTE nº 19
O ECG nos mostra um RITMO SINUSAL TAQUICÁRDICO, com frequência cardíaca de 150bpm, no qual observamos diversos sinais característicos de SOBRECARGA DE CAVIDADES DIREITAS, a saber: uma ONDA P APICULADA, em D2, com 4mm, além de um sinal secundário significativo, que é a PEQUENA AMPLITUDE DO COMPLEXO QRS EM V1, EM CONTRASTE COM A MAIOR AMPLITUDE DO QRS EM V2, chamado de sinal de PEÑALOZA-TRANCHESI, que se apresenta quando há aumento importante do átrio direito, impedindo o registro elétrico do QRS em V1, pela sua interposição entre o eletródio e o ventrículo direito.
Vemos também a presença de um sinal eletrocardiográfico fortemente sugestivo do TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, que é a presença de ONDA S EM D1 associada à presença de ONDA Q EM D3 e de DISTÚRBIOS DE REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR EM D3 – o S1Q3T3.
Por fim, observamos a presença de COMPLEXOS QRS TIPO RS DE V1 a V6, interpretada como SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA, dificultando a definição da área de transição e a ocorrência de DISTÚRBIOS DIFUSOS DA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR EM PAREDE ANTERIOR, principalmente nas precordiais direitas – V1 a V3- que muitas vezes dificulta o diagnóstico diferencial com o infarto do miocárdio ântero-septal.
O plantonista, sabedor de que tais sinais se apresentam de maneira diretamente proporcional à gravidade do caso, providenciou a coleta da GASOMETRIA ARTERIAL, que confirmou a baixa oximetria que caracteriza o tromboembolismo em sua fase aguda.
Instituindo-se o tratamento, com anticoagulação e assistência ventilatória, a paciente se recuperou e então foi-lhe perguntado se utilizava CONTRACEPTIVOS, pois se sabe que essas substâncias propiciam a ocorrência de tromboembolismos, para orientá-la em outras formas de evitar a gravidez indesejada. Diante da resposta positiva, o ginecologista traçou novo esquema de contracepção, para ser utilizado após a alta.
É um bom exemplo de integração entre diversas especialidades, proporcionada pela eletrocardiografia bem interpretada.
Resposta do ECG TESTE nº 21
Este é um exemplo de eletrocardiograma que define o diagnóstico, tendo grande importância no desenvolvimento do caso citado.
Vemos um ritmo sinusal, com frequência cardíaca em torno de 100bpm, eixo de QRS desviado para a esquerda, em torno de -45°, com possibilidade de haver BLOQUEIO DIVISIONAL ÂNTERO-SUPERIOR, pela presença de ondas S em D2,D3e avF, além de V5 e V6.
Observamos também uma imagem atípica de BLOQUEIO DE RAMO DIREITO, de caráter incompleto, que apresenta uma onda R’ que “mergulha” convexamente sobre a onda T subsequente, acompanhada de um supradesnivelamento retificado do segmento ST em precordiais direitas, como V2 e V3.
A descrição da morfologia do segmento ST em V1 é fortemente significativa para a SÍNDROME DE BRUGADA, do tipo 1, assemelhando-se, conforme diz a literatura, ao “perfil do focinho do cão pitbull”, numa das inúmeras tentativas de comparação das imagens eletrocardiográficas com imagens triviais encontradas na vida comum.
A Síndrome de Brugada, descrita em 1992 por Pedro e Josep Brugada, tem herança autossômica-dominante, devendo, ao ser encontrada, ser pesquisada em outros elementos da mesma família, pois acarreta habitualmente, principalmente em indivíduos do grupo 1, ainda que assintomáticos, taquiarritmias de grave potencial letal, devidas a mutações encontradas no gene SCN5A, que codifica a subunidade alfa do canal de sódio, que leva à redução da corrente interna de sódio do epicárdio da via de saída do VD e, por conseguinte, à perda do domo do potencial de ação do epicárdio de VD, em decorrência da função sem oposição da corrente externa de potássio, com resultado final de importante encurtamento do potencial de ação.
Embora de explicação complexa, objetivamente, nesses pacientes, há uma AMPLA DIFERENÇA DE POTENCIAL entre o endocárdio normal e o epicárdio da via de saída de VD, com despolarização rápida deste, o que provoca o SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST NAS PRECORDIAIS DIREITAS, propiciando a REENTRADA LOCAL, que acarretará o desenvolvimento de taquiarritmias ventriculares da mais variada complexidade.
Portanto, nosso paciente não sofreu um infarto durante sua corrida e sim desencadeou uma grave arritmia, que o levou ao desfalecimento em sua juventude.
Ao nos cientificarmos de seu raro diagnóstico, imediatamente perguntamos se havia, com ele ou com a família, casos similares de arritmias ou clínica de palpitações, para o que obtivemos resposta negativa. Solicitamos, então, que seus oito irmãos comparecessem a nosso serviço para serem submetidos a estudo eletrofisiológico, que resultou negativo em todos os casos.
Diante de tais resultados e da inexistência de novos episódios de arritmias em sua vida, encaminhamos uma recomendação para a equipe de anestesia, voltada para o uso cuidadoso de substâncias que provocassem taquicardia quando do procedimento anestésico e para o uso de monitorização durante o procedimento cirúrgico.
O paciente foi operado sem apresentar qualquer alteração rítmica e encontra-se hoje em acompanhamento ambulatorial, mantendo-se assintomático.
Em alguns casos, quando há sintomas de palpitações, ainda que leves, pode ser recomendado o uso de betabloqueadores profiláticos ou, em casos de maior gravidade, após estudo eletrofisiológico compatível, a implantação de um marca-passo desfibrilador, além da recomendação de manutenção de uma vida regrada, sem grandes esforços.
ECG nº 22
Trata-se de uma paciente de 53 anos, do sexo feminino, que se apresenta em nosso Hospital com quadro de intenso cansaço e edema de membros inferiores. Informava história de febre reumática na infância e se sabia hipertensa, em tratamento irregular.
A visualização da imagem eletrocardiográfica, embora não definitivamente diagnóstica, sugere de maneira significativa seu estado.
Vemos um ritmo sinusal, com frequência em torno de 80bpm, com eixo cardíaco normal, mas algo desviado para a esquerda, pela grande positividade de QRS – R puro – em D1, com inversão assimétrica de T em D1, D2, avF, V4, V5 e V6, caracterizando a imagem do “strain”, presente em casos de SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA.
As ondas P são entalhadas em D2 e apresentam deflexão negativa e espessada em V1, configurando a positividade do índice de Morris e o diagnóstico da SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA. Associado a isso, existe leve espessamento no complexo QRS em parede lateral, imagem comumente encontrada em pacientes portadores de ESTENOSE AÓRTICA, em virtude do atraso provocado pela barreira encontrada na sístole, que resulta em retardo leve na contração cardíaca.
A realização da ecocardiografia foi diagnóstica para uma LESÃO MITRO-AÓRTICA, que, associada à HIPERTENSÃO ARTERIAL, justifica plenamente os achados eletrocardiográficos.
ECG TESTE nº 23
Trata-se de um paciente de 62 anos, do sexo masculino, internado numa Unidade Coronariana, sob monitorização, que, subitamente, refere palpitações e tonteiras. A imagem eletrocardiográfica que vemos acima é diagnóstica. Perguntamos:
1- Qual a provável origem das arritmias?
2- Que arritmias são visíveis no traçado do monitor?
3- Que condutas devem ser tomadas no caso?
Na próxima semana, daremos as respostas. Atenção e boa sorte!
