Interpretação do caso nº 9

O ECG mostra um paciente com importante prejuízo do sistema de condução elétrica, pois o ritmo, embora sinusal, apresenta ESPAÇO PR de 0,28s, configurando o BLOQUEIO  ÁTRIOVEN-TRICULAR DE 1º GRAU, acompanhado de ONDAS P de amplitude aumentada ( 0,4mV ) e espessadas e entalhadas, com predomínio do componente referente ao átrio esquerdo, o que é confirmado pelo espessamento da parte negativa da ONDA P em V1, o ÍNDICE DE MORRIS.

Tal achado corresponde à SOBRECARGA BIATRIAL. Além disso, observa-se também ondas R amplas na parede lateral, bem como ondas S profundas em V3, cujo somatório é superior a 35mm, configurando a positividade do ÍNDICE DE SOKOLOW-LYON, que caracteriza a SOBRE-CARGA VENTRICULAR ESQUERDA.

As ONDAS T aberrantes , negativas e assimétricas, são características do STRAIN, imagem ligada ao esforço feito pelo VE para a realização da sístole ventricular, como habitualmente acontece em pacientes portadores de ESTENOSE AÓRTICA.

Associada, no caso, à HIPERTENSÃO ARTERIAL SEVERA, temos uma imagem eletrocardiográfica comumente encontrada nas CARDIOPATIAS  CONGESTIVAS EM FASE DILATADA.

 

Resposta do ECG teste nº 12

A eletrocardiografia tem importante papel no diagnóstico dos distúrbios eletrolíticos, muitas vezes sendo até responsável pela salvação da vida do paciente, em casos de acentuada gravidade. Nesse caso, sabedores de que se tratava de um paciente portador de Insuficiência Renal Crônica, estando nauseado e em anuria, nossa atenção se voltou para a análise dos sinais eletrocardiográficos compatíveis com a HIPERPOTASSEMIA.

Observamos no traçado o aumento de amplitude da ONDA T, que se tornou apiculada, com vértice fino, suplantando a amplitude do complexo QRS, o primeiro sinal do distúrbio, chamado de ONDA T EM TENDA, achado que, segundo o Prof. Samuel Bellet, em seu livro sobre arritmias editado no início da década de 70, equivaleria a uma dosagem de potássio de, pelo menos, 5,9mEq/l. Há bradicardia sinusal – FC<60bpm, com alterações na morfologia de P, abaixo analisadas.

Associada a este achado, encontra-se a DIMINUIÇÃO DA AMPLITUDE DA ONDA P, correspondente ao início do processo de aceleração da despolarização atrial, que acabará resultando, com o aumento do distúrbio eletrolítico, na despolarização automática do átrio, sem que haja registro de P, porém com a manutenção da frequência compatível com o ritmo sinusal – a CONDUÇÃO SINOVENTRICULAR, de rápida e grave evolução.

Com o pressuposto de que a náusea se devesse à UREMIA, foram solicitados, como exames emergenciais, a DOSAGEM SÉRICA DE POTÁSSIO e de URÉIA e CREATININA, todos, evidentemente, alterados. O Potássio se encontrava em 7,3mEq/l, a Uréia em 183 e a Creatinina em 8,1.

De posse de tais resultados, foi providenciada a HEMODIÁLISE, pois esta se achava disponível em nosso hospital. Caso não estivesse, poderíamos optar pela GLICOINSULINOTERAPIA, pelo uso das RESINAS DE TROCA, ou pela infusão venosa do GLUCONATO DE CÁLCIO, todos mecanismos secundários, mas eficazes na redução da potassemia.

Trata-se, assim, com a correção obtida, de um caso onde o ECG salva a vida do paciente, com sua correta interpretação, o que valoriza ainda mais o seu estudo.

 

ECG nº 13

Trata-se de paciente do sexo masculino , de 63 anos, internado numa emergência com quadro de cansaço fácil a mínimos esforços, palpitações, com amplitude aumentada da pulsação periférica e rubor facial. Havia congestão pulmonar e periférica.

É um caso de ECG não definitivamente conclusivo, mas altamente sugestivo de uma determinada patologia, se associarmos a interpretação do traçado com o caso clínico colhido pela anamnese.

Observamos um ritmo sinusal, com frequência cardíaca satisfatória, em torno de 75bpm, talvez inferior ao que se deveria esperar num paciente em provável  ICC descompensada, o que se poderia explicar pelo uso contínuo de substâncias betabloqueadoras.

São evidentes os sinais de SOBRECARGA DE CAVIDADES ESQUERDAS, o que percebemos pelo entalhe da ONDA P, pelo índice de Morris positivo em V1 e pelo aumento de amplitude das ondas R, observado em V4,V5e V6, além do leve desvio do eixo de QRS para a esquerda.

O detalhe curioso, que favorecerá o diagnóstico final, é a POSITIVIDADE das ONDAS T em parede lateral ( V4,V5,V6), achado correspondente à SOBRECARGA DE CARÁTER DIASTÓLICO, comumente encontrada em casos de INSUFICIÊNCIA AÓRTICA, patologia geralmente associada à maior amplitude dos pulsos (‘’ pistol shot’’, ou martelo d’água)e, em casos de tratamento indevido, a frequentes descompensações por ICC.

O exame ecocardiográfico confirmou o diagnóstico, bem como a gravidade da lesão valvar, com a subsequente recomendação de tratamento cirúrgico, que, efetuado, resultou na melhora nítida dos sintomas, para acompanhamento ambulatorial permanente.

Pensamos que este caso ilustra com clareza a importância da perfeita interação entre os exames complementares, se bem aplicados no esclarecimento de uma história clínica.

 

ECG nº 14

Trata-se de paciente do sexo feminino, de 70 anos, atendida numa emergência com quadro de precordialgia, associada a cansaço e palpitações.

O ECG superior data de 18/11/78 e o ECG reduzido inferior, de 25/11/78.

Perguntamos:  1- O que mostra o 1º traçado?

2- Qual seria a conduta correta diante desse traçado, em combinação com a história da paciente?

3- Qual a importante alteração observada no 2º traçado?

4- Qual seria sua conduta e que diagnóstico seria o mais provável no caso?

O ECG mostra ritmo sinusal, com frequência em torno de 60bpm. O ritmo é regular, mas os complexos QRS encontram-se espessados, positivos em D1, aVL, V5 e V6, com largura equivalente a 0,12s, imagem compatível com o BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO DE 3º GRAU.

Existe ainda no traçado a tradicional imagem de deflexões negativas em V1,V2 e V3, que simulam, como em todos os BRE de 3º grau, inclusive com supradesnivelamento do segmento ST, a imagem da área inativa ântero-septal, o que dificulta qualquer diagnóstico de infarto do miocárdio em pacientes sintomáticos, como o que lidamos.

Diante disso, a primeira conduta seria mantermos o paciente em REPOUSO ABSOLUTO e providenciarmos a COLETA DE ENZIMAS SÉRICAS, visando a confirmação de sua positividade.

No segundo traçado, já observamos um ritmo taquicárdico e irregular, que apresenta infradesnivelamento retificado em V4, provavelmente decorrente da alta resposta ventricular e do baixo débito resultante, num coração previamente isquêmico. Como a paciente é prévia portadora de BRE, os QRS  são espessados, fazendo confusão com o diagnóstico de taquicardia ventricular, mas, observando atentamente, veremos que  irregularidade é muito evidente, configurando uma FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA, arritmia comum em casos de CARDIOMIOPATIA ISQUÊMICA EM FASE  DILATADA, onde ocorre por aumento atrial importante, com desorganização de sua despolarização.

A paciente é revertida por CARDIOVERSÃO, uma vez que suas enzimas eram positivas e, encaminhada à CORONARIOGRAFIA, esta revelou grave lesão de ACDA, sendo realizado o tratamento cirúrgico, com bom resultado final, para acompanhamento ambulatorial.

 

ECG nº 15

Trata-se de uma paciente jovem, de 35 anos, portadora de lesão mitro-aórtica reumática, internada em quadro de franca ICC, com dispneia, tonteiras, náuseas, vômitos e anasarca, profundamente debilitada, inclusive com distúrbios hemodinâmicos severos.

A simples observação do traçado eletrocardiográfico colhido é fortemente sugestiva do diagnóstico: em pacientes usuários de digital, a presença de um quadro evolutivo de ICC, acompanhado de alternância entre o batimento sinusal e o ectópico, como vemos – a cada batimento precedido de onda P existe um batimento subsequente de morfologia aberrante, sem onda P visível, identificado como um batimento ectópico, ou extrassístole ventricular, em forma conhecida como BIGEMINISMO VENTRICULAR, arritmia geminada que, se não é patognomônica, é fortemente sugestiva da INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA.

Além desse detalhe, o ECG apresenta imagem de Onda P entalhada e índice de Morris positivo, encontrados na SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA, associada a retardos iniciais de QRS com inversão de onda T em parede lateral, como vemos na SOBRECARGA SISTÓLICA DE VENTRÍCULO ESQUERDO, encontrada na ESTENOSE AÓRTICA.

A realização da ecocardiografia transtorácica evidenciou dupla lesão mitral associada à estenose aórtica. A paciente, por efeito da digital, encontrava-se hipocalêmica. Feitas as devidas correções, com infusão de potássio, cuidadosa hidratação e monitorização com infusão de antiarrítmico, acompanhados naturalmente da suspensão da digital, houve recuperação hemodinâmica, com possibilitação da realização da cirurgia de DUPLA TROCA VALVAR, com melhora subsequente e alta, para seguimento ambulatorial e controle do uso de anticoagulantes.

No ECG do controle ambulatorial, que veremos a seguir, não observamos mais a presença de arritmias

 

 

ECG nº 17 – TESTE DA SEMANA

Trata-se de uma paciente jovem, de 33 anos, atendida em nosso hospital, por apresentar estado de agitação, associado a distúrbios gastrointestinais, sudorese e períodos de desorientação. A família nos informou que, constantemente, o quadro se iniciava após queixas de palpitações.

Obtido o traçado eletrocardiográfico, perguntamos:

1.  O que mostra o traçado?
2.  Qual a imediata correlação clínica com uma paciente jovem, com a anamnese citada?
3.  Qual exame deve ser solicitado para um diagnóstico imediato?
4.  Que entidade clínica deve ser evitada?

 

 

Na próxima semana teremos as respostas. Boa sorte para todos!