Resposta do ECG TESTE nº 27

Entre as imagens eletrocardiográficas mais complexas para concluirmos um diagnóstico estão, sem dúvida, as arritmias supraventriculares, quando não seguem um padrão básico ou ocorrem misturadas, dificultando sua interpretação e forçando a realização de outros exames complementares para a confecção do laudo definitivo.

No caso em questão, de uma paciente do sexo feminino, de 74 anos, que nos foi encaminhada já sabedora de ser coronariopata trivascular grave e sintomática e portadora de tonteiras e quadros sincopais, nossa principal preocupação foi encontrar, no traçado, sinais que justificassem tais sintomas.

O que vemos no ECG não é conclusivo, mas fortemente sugestivo de patologia coronariana com interferência na irrigação do nódulo sinusal, portanto, com comprometimento da artéria coronária direita, de importância, porque verificamos RITMO SINUSAL com IRREGULARIDADE entre os COMPLEXOS QRS, sem que haja qualquer falha de condução, o que eliminaria o diagnóstico mais esperado, o do BAV de 3º GRAU, ou mesmo em graus inferiores.

Não há, também, prolongamento do ESPAÇO PR, o que afasta o BAV de 1º grau. Ocorrem múltiplas morfologias de onda P, como observamos no MARCAPASSO MIGRATÓRIO, porém essa arritmia não justifica a irregularidade flagrante no traçado.

Se notarmos os complexos 3,4,5e 6 da quarta tira, veremos que se aproximam progressivamente, para, ao final do 6º complexo, haver uma falha, com pausa compensadora, sem registro de onda P inscrita, o que nos faz lembrar do BLOQUEIO SINOATRIAL DE 2º GRAU, mas, neste, não costuma ocorrer a diferenciação da  onda P no último batimento do ciclo, nem o que vemos depois, pois há quatro batimentos sucessivos, com ondas P diferenciadas, com os mesmos critérios de diminuição progressiva da distância P-P.

A imagem apresentada de INFRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST RETIFICADO E DIFUSO, mesmo em se tratando de traçado de monitor, confirmou a hipótese de DOENÇA CORONARIANA AGUDA, associada à DISFUNÇÃO DO NÓDULO SINUSAL, que possibilitaria o encontro dos sintomas relatados, em caso de eventual agravamento.

Solicitamos, então, a realização de um HOLTER, com duração de 48 horas, após internação em Unidade Coronariana, enquanto eram colhidas enzimas séricas. O que sucedeu foi a confirmação do agravamento do BSA para 3º grau, com intensa bradicardização e frequentes paradas sinusais, por vezes de mais de um ciclo.

A paciente foi levada ao estudo eletrofisiológico, que antecedeu a implantação de um MARCAPASSO DEFINITIVO, colocado após o tratamento instituído durante a internação, pois não se confirmou o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. A paciente recebeu alta hospitalar, para acompanhamento ambulatorial.

Temos, assim, um ECG complexo, que dá margem a diversas interpretações, resumidas, dentro do que nos foi possível para a década de 70, no texto apresentado.

Cumpre dizer, finalmente, que os batimentos com ondas P apiculadas que encerram os ciclos antes da interrupção, poderiam ser EXTRASSÍSTOLES ATRIAIS acopladas, embora sem relacionamento com a redução da distância P-P.

 

 

ECG nº 28

 

 

Trata-se de uma paciente do sexo feminino, de 61 anos, trazida ao nosso Hospital para tratamento de insuficiência cardíaca de gravidade, dispneica e edemaciada, com importante turgência jugular. Vinha em tratamento ambulatorial para patologia orovalvar, decorrente de febre reumática, em uso de medicação tradicional, que, no entanto, deixou, segundo suas próprias declarações, de produzir o efeito necessário, sem que houvesse suspenso seu uso.

A feitura do ECG foi conclusiva para o problema apresentado. Vemos, no traçado, um RITMO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL, de frequência satisfatória, porém com tendência a períodos de regularidade, como observamos ao final da segunda linha, o que é significativo de INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA, quando ocorre BAV de 3º grau.

Além disso, são percebidas diferentes amplitudes de QRS no traçado, na mesma derivação, o que equivale à alternância de pulso observada em casos não compensados de insuficiência cardíaca e dois outros detalhes de importância para o diagnóstico final: a REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR, caracterizada pela IMAGEM DA PÁ DE PEDREIRO, com DESCENDÊNCIA LENTA e ASCENSÃO RÁPIDA, que comumente nos avisa de que há impregnação pelo uso da droga e a presença de BATIMENTOS VENTRICULARES EM D1, V1 e V2 com morfologia de BRD INTERMITENTE, associados a complexos normais, que favorecem o diagnóstico de cardiomiopatia associada.

Após suspendermos a administração da droga e providenciarmos a avaliação e reposição da potassemia, habitualmente diminuída pelo uso concomitante dos diuréticos com digital, além do tratamento da insuficiência cardíaca, a paciente obteve alta, assintomática, para acompanhamento ambulatorial.

 

ECG TESTE nº 29

 

 

Trata-se de uma mulher de 60 anos, em grave estado geral, algo desorientada, dispneica e edemaciada, trazida para uma emergência para provável assistência ventilatória. Diante da gravidade do caso, o ECG é providenciado, fornecendo importantes detalhes para o esclarecimento da sua patologia original. Perguntamos:

1-      O que sugere o traçado?

2-      Qual a principal hipótese etiológica?

3-      Como interpretar as imagens de QRS de V1 e V6?

4-      Que conduta deveríamos tomar com a paciente, em termos de exames complementares?

 

Na próxima semana, daremos as respostas. Atenção e boa sorte!