Autores:

José Luiz Fernandes Molina Filho (R3 ECO – INC)

Annie Coutinho (PG3 ECO – INC)

Orientador:

Prof. Dr. Cesar A. S. Nascimento (Preceptor ECO – INC)

Créditos:

Dra. Clara Weksler (Chefe Serviço Orovalvar – INC)

Dr. Luciano Belem (Chefe Serviço ECO – INC)

Dra. Márcia Freitas (Coordenadora COREME – INC)

Dr. Oscar Brito (Cirurgião Cardíaco – INC)

# Identificação: G.O.S., feminina, 34 anos, negra, natural e residente no RJ, vendedora, 2º grau completo, solteira.

# Queixa Princial: “Cansaço”

# História da Doença Atual: Em Outubro de 2009 iniciou quadro de palpitação e dispnéia aos esforços classe funcional II da NYHA (ex.: correr, subir escada). Após cerca de 3 meses evoluiu com piora da classe funcional, passando a apresentar dispnéia em repouso e ortopnéia. Neste momento foi diagnosticado quadro de pneumonia comunitária associado à derrame pleural, tratada ambulatorialmente com Levofloxacina. Após tratamento do quadro infeccioso, retornou à classe funcional II, estando com a sintomatologia estável. Compareceu para realização de ecocardiograma transtorácico de acompanhamento.

# História Patológica Pregressa:

Refere diagnóstico de cardiopatia em Fevereiro de 2010, não fazendo uso regular de nenhuma medicação (prescrito, porém paciente não faz uso por referir intolerância).

Nega HAS, DM, DLP, IAM, procedimentos cardiovasculares, endocardite, história de trauma, internações prévias, alergias, hemotransfusões, hepatite, tuberculose.

# História Ginecológica: Menarca aos 14 anos. G0P0A0. Faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula combinada).

# História Social.: Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.

# História Familiar.: Mãe com 61 anos e regurgitação mitral leve (SIC). Nega história familiar de DAC.

# EXAME FÍSICO:

Vigil, orientada, bom estado geral, estado nutricional preservado, assintomática em repouso.

Hidratada, corada, acianótica, anictérica.

PA: 120 x 70 mmHg (ambos os MMSS)   FC: 80 bpm

ACV: Pulsos arteriais simétricos, com amplitude preservada. Ictus de VE não visível, palpável no 5º EICE. Frêmito palpável em ponta do VE. RCR 2T, com apagamento de B1. Sopro holossistólico +++++/6+ audível em todo o precórdio e sopro circular de Miguel Couto.

AR: MVUA, sem RA.

ABD: flácido, peristáltico, indolor, sem massas ou VMG.

MMII: sem edema, pulsos simétricos, com amplitude preservada.

# ECG: Ritmo sinusal com FC 78 bpm. âQRS em + 60°. Sobrecarga ventricular esquerda.

# Ecocardiograma:

1 – Imagem tridimensional (3D) do extenso pseudoaneurisma fistulizando para o atrio esquerdo

2- Exame com fluxo a cores demonstra a dinamica do refluxo mitral para o pseudoaneurisma ostensivo em torno do anel mitral. – http://youtu.be/L9OsU1vc0UA

3- Demonstra a prótese biologica apos a cirurugia com recuperação da competência sistólica da válvula mitral, permanecendo refluxo peri-protético leve e insuficiência aórtica devido ao ostensivo comprometimento da fibrosa mitro-aórtica. http://youtu.be/2y0s5QqYFuU

# IMPRESSÃO: Mulher jovem, sem comorbidades conhecidas, apresenta pseudoaneurisma da fibrosa intervalvar mitro-aórica (FIMA) idiopático, com fístula para o átrio esquerdo. Evoluindo com sintoma de dispnéia aos esforços, regurgitação VEàAE grave (regurgitação mitral + fístula), já com aumento de cavidades esquerdas e hipertensão pulmonar.

# CONDUTA: A paciente foi encaminhada para correção cirúrgica do pseudoaneurisma. Procedimento com grande dificuldade técnica devido à extensa fragilidade da FIMA. Realizado fechamento do pseudoaneurisma e da fístula VE à AE com patch de pericárdio bovino na face ventricular, além da troca valvar mitral biológica número 27. Não foi evidenciado infiltrado inflamatório ao histopatológico da peça cirúrgica.

Apresentou boa evolução clínica no pós-operatório, porém houve surgimento de regurgitação aórtica moderada devido à alteração arquitetural da FIMA após correção. No momento, encontra-se em seguimento clínico ambulatorial.

# DISCUSSÃO e CONCLUSÃO:

O pseudoaneurisma da FIMA trata-se de uma entidade rara e geralmente relacionada a algum fator genético, associada à endocardite e ao trauma e/ou manipulação cirúrgica prévia. O caso descrito ganha notoriedade por ser idiopático, por envolver praticamente todo o anel que após laboriosa correção cirúrgica com prótese biológica estendeu sua repercussão para a válvula aórtica demonstrando a fragilidade de toda a FIMA ocasionando uma insuficiência aórtica residual a cirurgia.

As formas mais comuns de apresentação são sinais de endocardite em atividade ou dispnéia e insuficiência cardíaca.

As complicações mais relatadas são as fístulas e a compressão de coronárias (mais comumente a circunflexa), porém a complicação mais dramática é a ruptura do pseudoaneurisma para o pericárdio.

Apesar da conduta cirúrgica ser o tratamento de escolha para o pseudoaneurisma da FIMA, deve-se avaliar criteriosamente cada caso, uma vez que existe a possibilidade de uma doença difusa da FIMA, trazendo dificuldade ao procedimento e potencial para recidiva.

No caso clínico em questão foi optado pela conduta cirúrgica tendo em vista a repercussão já causada pelo pseudoaneurisma fistulizado (sintomas associados à sobrecarga do VE), bem como ao potencial de progressão e  complicações, inclusive a possibilidade de disjunção A-V.

A paciente apresentava dois fatores relacionados à desfecho adverso em caso de não intervenção: fístula do pseudoaneurisma para câmaras cardíacas, e tamanho do pseudoaneurisma > 3 cm (4 cm neste caso) e até disjunção A-V pois envolvimento mostrou-se ostensivo em torno do anel mitral .

 

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