Como proceder na SU com um paciente com dor torácica e hipotensão arterial?

Autor: Bruno Macedo (Presidente CardioLiga)

Co-autores: Atíla Mourão Lima (Diretor CardioLiga); João Antônio Pessôa Correa (Diretor CardioLiga)

Caso clínico apresentado no II Encontro das Ligas de Cardiologia do Rio de Janeiro

Paciente de 56 anos, com histórico de revascularização coronária e substituição de válvula mitral em 2007, chega à emergência referindo dor torácica em aperto iniciada em repouso.

Ao Exame: Ao exame, encontrava-se taquipnéico, taquicárdico, hipocorado, ansioso e com PA de 90/50. Após detectar um supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII, aVF e precordiais direitas(V4–6R) no eletrocardiograma(ECG), foi diagnosticado com infarto agudo do miocárdio em parede inferior e acometimento do ventrículo direito. Além disso, o ECG apresentou padrão de bloqueio de ramo direito e desvio do eixo para a direita.

O paciente foi transferido para a o laboratório de hemodinâmica para intervenção coronária percutânea primária. A coronariografia revelou dominância de artéria circunflexa com uma obstrução em seu terço médio. Foram implantados stents, com isso foi reestabelecido o fluxo TIMI III e resolução dos sinais e sintomas.

A dor precordial se repetiu após 2 dias com clínica  muito semelhante. A suspeita foi de trombose subagudo do stent, foi administrado Tirofiban e heparina não fracionada nas doses recomendadas com nova resolução dos sintomas.

Discussão: O ramo direito recebe seu suprimento de sangue a partir de ramos septais penetrantes da LAD e da artéria do nó atrioventricular , que são originárias da ADA . Embora o mecanismo fisiopatológico de desenvolver BRD no cenário do IAM não foi elucidado precisamente, a oclusão da artéria descendente posterior (PDA) pode ser responsável . No entanto, coronária direita foi cronicamente totalmente ocluído no nosso caso, e 99 % de oclusão trombótica grave como lesão culpada estava presente no segmento médio de LCX dominante. A interrupção do fluxo sangüíneo coronariano de ADA subseqüente à oclusão trombótica na LCX pode ser a razão para o desenvolvimento de BRD no nosso caso .

Referências Bibliográficas:

Celik, M; Iyisoy, A; Celik, T; Intermittent right bundle branch block development in a patent with acute inferior myocardial infarction. Int J Cardiol August 2011:150

PataneS,MarteF,SturialeM.Changing axis deviation and intermitente right bundle branch block during acute myocardial infarction. Int J Cardiol Apr 2009:21 Electronic publication ahead of print.

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