Por Dr. Isaac Roitman e Dr. Edyo José de Freitas Cardoso
Peripartum cardiomyopathy review
CARDIOMIOPATIA PERIPARTO – CMPP
Davis MB, Aronzy Z, McNamara DM, Goland S, Elkayam U: JACC 2020; 75:207-221
No JACC de 13 de janeiro de 2020 foi publicada uma revisão sobre cardiomiopatia periparto (CMPP) em que foram enfatizados os seguintes pontos-chave:
1. CMPP é uma condição idiopática de disfunção sistólica com fração de ejeção (FE < 45%) do ventrículo esquerdo (VE) no fim da gravidez ou após o parto,quando nenhuma outra causa de insuficiência cardíaca(IC) é encontrada.
2. Nos EUA,a incidência varia de 1:1000 a 1:4000. Afroascendência, pré eclâmpsia com hipertensão arterial, multiparidade e idade materna avançada são fatores de risco para CMPP.
3. A etiologia da CMPP é pobremente compreendida.Estudos sugerem que seja uma doença vascular,desencadeada por alterações hormonais periparto com produtos de degradação da prolactina provocando efeitos vasculotóxicos. Estudos genéticos identificaram variantes patogênicas do gene da conectina (“titin” ou TIN gene) em pacientes afetadas.
4. Frequentemente o diagnóstico é tardio. pois os sintomas se sobrepõem àqueles da gravidez normal.O ecocardiograma é essencial para o diagnóstico,e trombos intracardíacos devem ser descartados quando a FE estiver severamente reduzida devido ao alto risco de tromboembolismo.
5. São preditores de evolução desfavorável: FE no momento do diagnóstico (FE < 30%) está associada às piores evoluções: afroascendência,obesidade, pré eclâmpsia, dilatação ventricular esquerda,disfunção ventricular direita e trombo de ventrículo esquerdo.A CMPP está associada a maiores taxas de recuperação da função miocárdica em relação a outras formas de IC, o que ocorre em até 2 anos.
6. A conduta médica deve garantir segurança fetal. Durante a gravidez e a lactação,diuréticos de alça,beta bloqueadores, digoxina e hidralazina/nitratos podem ser usados.Inibidores de renina-angiotensina-aldosterona são contraindicados na gravidez,mas durante a lactação o enalapril,o captopril e a espironolactona podem ser usados.
7. A anticoagulação é preconizada pela AHA se a FE < 30% durante a gestação tardia e até 8 semanas após o parto.Os cumarínicos são relativamente contraindicados durante a gravidez,mas a heparina de baixo peso molecular pode ser usada.Ambos são seguros na lactação.Os novos anticoagulantes orais não foram estudados durante a gestação e é melhor que sejam evitados.
8 O papel da bromocriptina como agente terapêutico é atualmente experimental. Se usada é recomendada a anticoagulação terapêutica,pois ela é protrombótica e suprime a lactação.
9.A CMPP é a causa de choque cardiogênico mais comum durante ou logo após a gravidez.Nitroprussiato deve ser evitado devido à toxicicidade pelo cianeto,e a evolução pode ser pior com uso de dobutamina.Suporte mecânico temporário tem sido usado com sucesso e deve ser considerado precocemente.Transplante cardíaco nesta população tem sido associado a alto índice de rejeição e baixa sobrevida.
10.Antecipação do parto ou interrupção da gravidez devem ser consideradas em caso de instabilidade hemodi nâmica. Pacientes estáveis devem ter parto vaginal a menos que hajam razões obstétricas para cirurgia cesariana. Deve se prever os riscos de descompensação pós-parto.
11. Desde que a prolactina esteja implicada na patogênese da CMPP as orientações européias em CMPP
recomendam contra a amamentação. Entretanto,um pequeno estudo nos EUA e dados de um registro observacional sugerem que a amamentação seja segura.
12. Dados sobre o risco de arritmias são conflitantes.E razoável considerar o uso de desfibriladores portáteis por mulheres com CMPP de diagnóstico recente e disfunção severa do VE até sua recuperação ou até que um desfibrilador cardioversor implantável (DCI) seja indicado.
13.A contracepção deve ser discutida logo que possível. Implantes subcutâneos de progestágenos ou dispositivos intrauterinos tipo Mirena são escolhas de primeira linha e os estrógenos devem ser evitados.
14.Se a disfunção de VE persistir as medicações devem ser continuadas indefinidamente.Nas que apresentarem recuperação da função do VE, dados observacionais ainda suportam terapia continuada.Se as medicações forem suspensas,devem ser desmamadas passo a passo com avaliações clínicas e ecocardiográficas frequentes.
15. Aconselhamento apropriado deve ser fornecido às pacientes considerando outras gestações.Se a disfunção de VE persiste,as mulheres devem ser aconselhadas sobre o mau prognóstico materno e fetal. As mulheres que recuperam a FE para > 50% ainda têm um risco maior para IC,que pode persistir após a gravidez.
16.Durante gestações subsequentes,as mulheres com CMPP devem ser seguidas com avaliações clínicas seriadas, ecocardiogramas e níveis de BNP desde antes da concepção até o puerpério. IECAs, BRAs e antagonistas da aldosterona devem ser descontinuados antes da concepção e reiniciados após o parto.
